Nie wszystkie wymogi ubezpieczycieli są zgodne z prawem

Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumenta ogłosił ostatnio raport o nieprawidłowościach warunków ubezpieczeń (OWU). Wypunktował w nim najczęściej stosowane niekorzystne i niezgodne z prawem zapisy OWU. Zestawienie jest ważne o tyle, że może być istotną wskazówką dla sądów, jak orzekać w sprawach spornych dotyczących interpretacji warunków ubezpieczenia. Zgodnie z art. 385 § 2 k.c. postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta. Dobrą pozycję klienta towarzystwa potwierdzają też orzeczenia sądów. Na przykład Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z 28 lutego 1996 r. (sygn. akt I 37/96 ACr) stwierdził, że ujemne skutki opracowanych ogólnych warunków ubezpieczeń, polegające na możliwości dowolnej ich interpretacji, powinny obciążać ubezpieczyciela jako profesjonalistę i autora tych warunków. A zatem, w sporze z ubezpieczycielem co do zapisów OWU konsument (a taki status mają też przedsiębiorcy) jest w dobrej sytuacji.

Dodatkową pomocą w walce z ubezpieczycielem może być raport UOKiK, bo dla sędziów – na co dzień niezajmujących się ubezpieczeniami – będzie wskazówką, jak interpretować zapisy OWU w kontekście prawa ubezpieczeniowego. Dodatkowo, może się o­n nie tylko przydać na sali sądowej, ale też na etapie zawierania umów.

Przedsiębiorcy, szczególnie ci więksi, są w lepszej sytuacji, niż osoby indywidualne, ponieważ mogą negocjować warunki umowy oraz wykreślać zapisy niejasne czy wręcz niekorzystne, zastępując je bardziej klarownymi. Przy czym, przystępując do negocjacji, trzeba rzeczywiście znać się na ubezpieczeniach, żeby nie wprowadzić niekorzystnego dla siebie zapisu, bo wtedy sytuacja w sporze będzie znacznie trudniejsza. Artykuł 385¹
§ 1 k.c. stanowi, że postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nie uzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy.

Oznacza to, że jeśli przedsiębiorca zawrze umowę nie zmieniając jej, a znajdą się tam niekorzystne zapisy, jego pozycja w sporze będzie lepsza niż po dokonaniu modyfikacji. W praktyce więc, jeśli nie dysponujemy dobrym fachowcem wewnątrz firmy, dobrze w tym zakresie zdać się na brokera – pośrednika ubezpieczeniowego działającego w imieniu i na rzecz klienta. Korzystanie z jego usług na etapie negocjacji umowy ma ten plus, że ewentualne niedociągnięcia (np. pozostawienie niejasnego, niekorzystnego zapisu) obciążają jego konto, a konkretnie polisę OC, z której klient może uzyskać wyrównanie strat. Jeśli nie chcemy zajmować się analizami i negocjacją umów, prostszym rozwiązaniem będzie przeanalizowanie oferty ze szczególnym zwróceniem uwagi na kontrowersyjne zapisy. Gdy je znajdziemy, możliwości są dwie. Możemy podpisać umowę, licząc, że w razie sporu sędziowie, kierując się raportem UOKiK, rozstrzygną go na naszą korzyść. Drugą opcją jest rezygnacja z tej oferty i poszukania innej.

Standardowo towarzystwa wyłączają swoją odpowiedzialność w wypadkach, w których ubezpieczony lub sprawca szkody był pod wpływem alkoholu, narkotyków, środków psychotropowych czy innych środków odurzających. Urząd nie kwestionował samej zasady odmowy wypłaty odszkodowania w takich wypadkach, ale sygnalizował konieczność istnienia związku przyczynowego między zdarzeniem a spożyciem alkoholu. Na przykład w OWU odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym jedno z towarzystw zapisało, że wyłącza odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez ubezpieczającego/ubezpieczonego będącego pod wpływem alkoholu. Tymczasem powinno się zaznaczyć, że odpowiedzialność będzie wyłączona, jeśli pozostawanie w takim stanie stało się wyłączną przyczyną powstania szkody, albo przyczyniło się do jej powstania. W tym pierwszym przypadku będziemy mieli do czynienia z odmową wypłaty odszkodowania, w drugim zaś – z jego pomniejszeniem stosownie do skali przyczynienia.

Towarzystwo nie może więc odmówić wypłaty odszkodowania w następujących (hipotetycznych) przypadkach, w których pozostawanie pod wpływem alkoholu nie przyczyniło się do wypadku:

• poszkodowany siedział w kawiarnianym ogródku i został przygnieciony przez parasol przewrócony silnym wiatrem – odpowiada właściciel ogródka,

• poszkodowany przechodził koło domu i uderzył go w głowę spadający sopel lub kawałek tynku – odpowiada właściciel budynku lub administrator,

• maszyna obsługiwana przez pijanego pracownika zaczyna się palić z przyczyn niezależnych od sposobu obsługi, tylko np. wadliwej konstrukcji – odpowiada producent maszyny lub podmiot ją konserwujący,

• dach wykonywany przez pijanego pracownika zawala się z powodu błędu w projekcie lub użycie przez nadzorującego innych materiałów, niż przewidziane przez projektanta – odpowiada projektant lub wykonawca.

Istotne dla przedsiębiorców może być też zastrzeżenie UOKiK dotyczące zmniejszania odszkodowania, jeśli nie zadziałają zainstalowane zabezpieczenia. Standardem na rynku jest, że jeśli dostaliśmy 20 proc. zniżki składki za zainstalowanie alarmu i w kluczowym momencie o­n nie zadziała, to odszkodowanie jest zmniejszane właśnie o 20 proc. Tymczasem urząd argumentuje, że ubezpieczony nie ma żadnego wpływu na to, że urządzenie antywłamaniowe nie zadziała. Jego wątpliwości wzbudziło też, że zakład ubezpieczeń przyznaje sobie uprawnienie do stwierdzenia, czy w momencie powstania szkody zabezpieczenia antywłamaniowe działały prawidłowo, czy też nie zadziałały.

Towarzystwo, któremu UOKiK wytknął taki zapis, odmówiło jego zmiany, argumentując, że zakład ubezpieczeń udziela zniżki, bo zabezpieczenia minimalizują powstanie szkody. Jak czytamy w argumentacji towarzystwa, „zdemontowanie, niezadziałanie lub brak sprawności tego urządzenia powoduje, że zniżka jest nienależna”.

Kto ma rację, pokaże przyszłość, bo prezes UOKiK rozważa wytoczenie powództwa do Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumenta. Sąd rozstrzygnie, czy taki zapis narusza prawo i należy go wykreślić. Wydaje się jednak, że szanse na to są nikłe i klienci nie mogą liczyć, że w każdym przypadku niezadziałania alarmu dostaną pełne odszkodowanie. Takie potrącenie będzie zasadne w kilku przypadkach, np. jeśli alarm nie został włączony przy opuszczaniu budynku lub nie zadziałał w wyniku braku wymaganej w instrukcji konserwacji lub wadliwego (dokonanego samodzielnie lub przez działającego na „czarno” fachowca) zamontowania alarmu.

Stanowisko UOKiK, kwestionujące obniżanie odszkodowań o procent zniżki udzielonej za zainstalowanie alarmu w przypadku jego niezadziałania, nie oznacza, że towarzystwa zaczną bezwarunkowo wypłacać całą kwotę. Można jednak zakładać, że przy spełnieniu określonych warunków – jak np. zainstalowanie alarmu przez uprawnioną, autoryzowaną firmę potwierdzone fakturami, konserwowanie i dokonywanie przeglądów alarmu zgodnie z instrukcją obsługi, włączenie alarmu w momencie opuszczania budynku czy lokalu – wypłata odszkodowania powinna być pewna. Nie powinno obciążać klienta niezadziałanie alarmu w wyniku awarii, a towarzystwo ma udowodnić przyczynienie się klienta do wadliwego działania alarmu.

Sporo wątpliwości budzą za to zastrzeżenia UOKiK dotyczące pobierania składki w tzw. okresie karencji. Przedsiębiorcy stykają się z tym pojęciem w grupowych ubezpieczeniach na życie, w niektórych jej elementach. Najczęściej dotyczy to wypłaty z polisy w przypadku narodzin dziecka, poważnego zachorowania czy operacji.

Towarzystwa zapisują, że w ciągu określonej liczby miesięcy (np. 6 czy 12) od dnia podpisania umowy nie wypłacą świadczenia z tytułu takich zdarzeń. Chodzi o to, żeby uniknąć sytuacji, w której chory pracownik kupuje w październiku polisę, wiedząc o tym, że w listopadzie będzie w szpitalu i zostanie poddany operacji. Gdyby nie okres karencji, wszyscy pracownicy składaliby się na tego jednego, który w ten sposób uzyskuje niemal pewną wypłatę. Z tego też powodu towarzystwa standardowo wyłączają swoją odpowiedzialność za choroby zdiagnozowane przed podpisaniem umowy. Nie powinien się jednak znaleźć w umowie zapis mówiący o wyłączeniu odpowiedzialności za choroby istniejące przed podpisaniem umowy. To bardzo restrykcyjny zapis, bo nakłada sankcje na klientów, którzy nie byli świadomi, że np. są chorzy na nowotwór, który rozwija się od pewnego czasu. Urząd nie znalazł takiego zapisu w ramach kontroli, ale – szukając oferty – można spotkać takie zapisy. Co prawda trudno się spodziewać, żeby w takim przypadku sąd nie stanął po stronie klienta, ale po co ryzykować spór, skoro można wybierać spośród przynajmniej kilku ofert.

Wszystkie warunki ubezpieczeń zawierają zapis mówiący, że ubezpieczający jest zobowiązany podać towarzystwu wszystkie istotne dla oceny ryzyka okoliczności, np. dotyczące stanu zdrowia czy zabezpieczenia mienia. Tu wątpliwości urzędu wzbudziły praktyki towarzystw, które sankcjonowały odmową lub obniżeniem odszkodowania za sam fakt zatajenia informacji, bez względu na to, czy miały wpływ na prawdopodobieństwo zaistnienia wypadku czy też nie. Zgodnie z art. 815 § 3 k.c. zakład wolny jest od odpowiedzialności, jeżeli ubezpieczający podał niezgodnie z prawdą do wiadomości zakładu ubezpieczeń okoliczności wymienione w § 1 i 2 tego artykułu, chyba że okoliczności te nie mają wpływu na zwiększenie prawdopodobieństwa wypadku objętego umową. Z kolei art. 834 k.c. stanowi, że – po upływie trzech lat od zawarcia umowy ubezpieczenia na życie – zakład ubezpieczeń nie może podnieść zarzutu, że przy zawieraniu umowy ubezpieczający podał wiadomości nieprawdziwe, w szczególności, że zataił chorobę osoby ubezpieczonej. Tymczasem okazuje się, że towarzystwa potrafią zapomnieć o tej kodeksowej zasadzie. Nie ulega za to wątpliwości, że towarzystwo ma prawo odmówić wypłaty odszkodowania, jeśli przedsiębiorca np. poda we wniosku, że ma instalację przeciwpożarową w postaci tryskaczy, a w praktyce ich nie będzie. Najczęściej spór dotyczy zabezpieczeń drzwi, a w szczególności – kwestii atestów zamków. Towarzystwa często dają 10 czy 20 proc. zniżki, jeśli zamki są atestowane. Czasem od instalacji zamków z atestem uzależniają zawarcie umowy. Jeśli po szkodzie okazuje się, że zamki nie miały atestu, najpierw potrącane jest 10–20 proc. odszkodowania, a potem trzeba się liczyć z odmową wypłaty. Problem w tym, że atesty są przyznawane na kilka lat, a ich odnawianie kosztuje. Jeśli producent wprowadza nowy model zamka, atestuje tylko nowy, a ważność atestu starego wygasa. Urząd nie zwrócił uwagi na ten problem, ale z praktyki wynika, że jest o­n istotny. Nie są znane wyroki sądowe w takich sprawach, gdzie ubezpieczyciel odmówił czy ograniczył wypłatę w wypadku wygaśnięcia atestu. Można jednak zakładać, że poparłby klienta, któremu atest wygasł w momencie trwania umowy ubezpieczenia. Nie ma jednak takiej pewności, więc na wszelki wypadek warto sprawdzić – szczególnie przy starszych zamkach – czy atest jest nadal ważny. Trzeba to sprawdzić w instytucji certyfikującej. Odnośnie do zamków będzie to prawdopodobnie Instytut Mechaniki Precyzyjnej, na którego stronach internetowych (www.imp.edu.pl) można znaleźć zestawienie wydanych atestów z datami ich obowiązywania. Jeśli termin ich ważności upływa w okresie ubezpieczenia, albo – co gorsza – minął przed podpisaniem umowy, lepiej nie podawać, że zamki mają atesty. Drogi są dwie – albo wymieniamy zamki na nowe, albo trzeba pogodzić się z koniecznością zapłaty wyższej składki.