Jak wnieść sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS

Do końca 2004 r. od orzeczenia wydanego przez lekarza orzecznika ZUS nie przysługiwał żaden środek odwoławczy. Orzeczenie to było podstawą do wydania decyzji o przyznaniu bądź odmowie przyznania świadczenia uzależnionego od stwierdzenia niezdolności do pracy. Dopiero od tej decyzji można było się odwołać do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych za pośrednictwem organu ZUS, który taką decyzję wydał. Po złożeniu odwołania ZUS oceniał jego słuszność i albo zmieniał lub uchylał decyzję, albo też przekazywał sprawę do sądu. Sąd rozpatrywał wówczas odwołanie i albo je oddalał (jeśli stwierdził, że nie ma podstaw do jego uwzględnienia), albo też uwzględniał, zmieniając zaskarżoną decyzję w całości lub w części. Brak odwoławczej instancji w postępowaniu orzeczniczym powodował, że sądy były bardzo obciążone liczbą wpływających spraw, a to skutkowało znacznym wydłużeniem czasu ich rozpatrywania. Z kolei osoby ubiegające się o świadczenie uzależnione od niezdolności do pracy (na przykład o rentę z tytułu niezdolności do pracy, niekiedy o emeryturę, rentę rodzinną) miały poczucie niezbyt wszechstronnego i nie dość wnikliwego rozpatrzenia ich spraw.

WARTO WIEDZIEĆ

Sytuacja uległa zmianie od 1 stycznia 2005 r. Od tego czasu zaczęły funkcjonować komisje lekarskie jako instancja odwoławcza od orzeczeń lekarzy orzeczników. Osoba, która uzyska orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, może, w ciągu 14 dni od dnia doręczenia tego orzeczenia, wnieść sprzeciw do właściwej komisji lekarskiej za pośrednictwem jednostki ZUS właściwej ze względu na swoje miejsce zamieszkania. Również prezes ZUS może, w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia, zgłosić zarzut wadliwości tego orzeczenia, przekazując sprawę do ponownego rozpatrzenia przez komisję lekarską.

Po wniesieniu sprzeciwu lub zarzutu wadliwości komisja lekarska wydaje nowe orzeczenie. Zasady postępowania są analogiczne jak w przypadku orzekania przez lekarzy orzeczników. Oznacza to, że osoba zainteresowana jeszcze raz wzywana jest na badanie, chyba że przewodniczący wszystkich komisji lekarskich działających w danym oddziale ZUS stwierdzi, iż dokumentacja lekarska jest wystarczająca do wydania przez komisję orzeczenia. W wyjątkowych przypadkach, w szczególności gdy po przeprowadzeniu bezpośredniego badania danej osoby okazuje się, że zgromadzona dokumentacja nadal jest niewystarczająca do wydania orzeczenia, możliwe jest skierowanie jej na badanie przez lekarza konsultanta, psychologa, na inne dodatkowe badania lub na obserwację szpitalną.

Komisja lekarska orzeka w składzie trzyosobowym, a orzeczenie zapada większością głosów. Bezpośrednio po jego wydaniu komisja informuje osobę badaną o dokonanych ustaleniach. Egzemplarz orzeczenia przekazywany jest jej wraz z decyzją w sprawie ustalenia uprawnień do danego świadczenia.

Orzeczenie komisji lekarskiej ZUS stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawach świadczeń uzależnionych od stwierdzenia niezdolności do pracy lub oceny stanu zdrowia. W przypadku gdy osoba zainteresowana nie wniosła od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS sprzeciwu, a prezes ZUS nie zgłosił zarzutu wadliwości, decyzja wydawana jest na podstawie tego orzeczenia.

Komisje lekarskie zostały utworzone głównie w oddziałach ZUS znajdujących się w miastach będących siedzibą wojewody, przede wszystkim ze względu na dostępność do specjalistycznej kadry medycznej i ośrodków medycznych, a także z uwagi na lepsze połączenia komunikacyjne. Zasadą jest, że w jednym oddziale ZUS może działać nie więcej niż 7 komisji lekarskich. O tym, która komisja w danym oddziale ZUS rozpatrzy sprawę, decyduje przewodniczący wszystkich komisji lekarskich w tym oddziale.

Wraz z wprowadzeniem drugiej instancji w orzekaniu o niezdolności do pracy zmieniły się również zasady postępowania odwoławczego przed sądem. Zmiany te mają przede wszystkim zachęcić osoby do wykorzystania w pierwszej kolejności drogi odwoławczej w ZUS.

Odwołanie od decyzji ZUS, tak jak dotychczas, wnosi się w terminie miesiąca od dnia doręczenia jej odpisu do właściwego sądu. Jeśli ZUS uzna, że osoba odwołująca się ma rację – zmienia lub uchyla decyzję w terminie 30 dni od wniesienia odwołania. W takiej sytuacji nie przesyła go do sądu. Jeśli natomiast nie uwzględnia odwołania (w całości lub w części), ma obowiązek, najpóźniej w terminie 30 dni od jego wniesienia, przekazać sprawę do sądu. Od tej zasady wprowadzony został wyjątek. Jeśli w odwołaniu od decyzji ZUS (wydanej zarówno na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika, jak i komisji lekarskiej) osoba zainteresowana wskazała jakieś nowe okoliczności (np. nowe wyniki badań) powstałe po dniu wydania orzeczenia, jak również takie, których daty powstania nie można ustalić, ZUS nie przekazuje sprawy do sądu, lecz kieruje ją do lekarza orzecznika do ponownego rozpatrzenia. Po ponownym wydaniu orzeczenia ZUS wydaje nową decyzję, od której przysługuje odwołanie do sądu.

W razie przekazania sprawy do sądu dalsze postępowanie uzależnione jest od tego, czy osoba zainteresowana wyczerpała drogę odwoławczą w ZUS, oraz od tego, czy po wydaniu orzeczenia przez lekarza lub komisję stan jej zdrowia uległ zmianie. W przypadku gdy dana osoba nie wniosła sprzeciwu od orzeczenia lekarza orzecznika do komisji lekarskiej, a następnie odwołała się do sądu nie wskazując żadnych nowych okoliczności dotyczących niezdolności do pracy, sąd takie odwołanie odrzuca. Jeśli jednak osoba zainteresowana podnosi w odwołaniu, że sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika został zgłoszony po terminie, który nie został następnie przywrócony, choć jego przekroczenie nastąpiło z przyczyn od niej niezależnych, sąd uchyla decyzję, przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania organowi ZUS i umarza postępowanie. Organ ZUS kieruje wówczas sprzeciw do rozpatrzenia do komisji lekarskiej. Podobne postępowanie ma miejsce wtedy, gdy w odwołaniu od decyzji (wydanej zarówno na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika, jak i komisji lekarskiej) osoba zainteresowana nie wskazała nowych okoliczności dotyczących niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji, ale takie okoliczności powstały już po dniu złożenia odwołania od decyzji.

Sąd może obecnie zmienić decyzję ZUS w sprawie świadczenia uzależnionego od niezdolności do pracy tylko wówczas, gdy osoba zainteresowana wyczerpała drogę odwoławczą w ZUS, a w odwołaniu od decyzji nie wskazała nowych okoliczności dotyczących niezdolności do pracy. Wtedy, na podstawie dostępnych środków dowodowych, może np. orzec, że osoba uznana przez lekarza orzecznika i przez komisję lekarską za zdolną do pracy jest jednak całkowicie lub częściowo niezdolna do pracy. Takie orzeczenie jest podstawą dla ZUS dla wydania decyzji o przyznaniu świadczenia.

Marek Opolski