Polisa (nie)chroni przed wypadkiem

Choroba, wypadek czy pobyt w szpitalu mogą spowodować, że konieczne będzie pokrycie kosztów leczenia. A są to duże kwoty. Przykładowo zryczałtowana opłata za wizytę u lekarza ogólnego lub specjalisty wynosi np. w Niemczech 10 euro za pierwszą wizytę, w Norwegia – 125 norweskich koron za poradę lekarza ogólnego zaś w Słowacji – 20 słowackich koron. Natomiast opłata za łóżko oraz wyżywienie za każdy dzień pobytu w szpitalu wynosi np. w Niemczech 10 euro, Austrii – 9 euro, Francji – 13 euro. Z tego powodu najlepszym rozwiązaniem jest wykupienie polisy w zakładzie ubezpieczeniowym, która będzie udzielać ochrony ubezpieczeniowej osobom fizycznym w zakresie: kosztów leczenia, transportu medycznego i repatriacji, trwałych następstw nieszczęśliwych wypadków, kosztów poszukiwania i ratownictwa, bagażu podróżnego, kosztów udzielenia natychmiastowej pomocy „Assistance”. Warto przy tym pamiętać, że w razie wystąpienia spraw nieuregulowanych w niniejszych ogólnych warunkach mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego oraz inne stosowne przepisy prawa polskiego.

Osoby decydujące się na dodatkowe ubezpieczenie w czasie pobytu poza granicami kraju muszą pamiętać, że przedmiotem ubezpieczenia są niezbędne z medycznego punktu widzenia i udokumentowane koszty leczenia ubezpieczonego, którym, przebywając poza granicami kraju, musiał się poddać. Dotyczą tylko leczenia w związku z nagłym zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem. W takim przypadku zakresem ubezpieczenia objęte są następujące koszty:

• badań, zabiegów ambulatoryjnych, lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych lub zleconych przez lekarza,

• pobytu w szpitalu, tj. leczenia, zabiegów i operacji,

• transportu do przychodni lub szpitala z miejsca pobytu ubezpieczonego bądź z miejsca wypadku,

• transportu ubezpieczonego do innego szpitala, jeżeli placówka medyczna, w której ubezpieczony jest hospitalizowany, nie zapewnia opieki medycznej dostosowanej do jego stanu zdrowia,

• naprawy lub zakupu protez oraz środków pomocniczych, o ile ich uszkodzenie, zniszczenie lub konieczność zakupu wynikły z nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu,

• leczenia stomatologicznego w przypadku ostrych stanów zapalnych i bólowych lub gdy było o­no niezbędne wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, w wysokości nie przekraczającej 75 euro.

Koszty leczenia przekraczające zakres niezbędny do przywrócenia ubezpieczonemu stanu zdrowia umożliwiającego powrót lub przewóz kraju rezydencji nie są objęte ochroną ubezpieczeniową.

Ponadto zakres ubezpieczenia w wersji podstawowej nie obejmuje kosztów leczenia związanych z:

• ciążą oraz wszystkimi jej konsekwencjami i komplikacjami,

• poronieniem,

• porodem, z wyjątkiem jednej konsultacji lekarskiej i związanego z nią niezbędnego transportu do placówki medycznej, z wyjątkiem usuwania ciąży w celu ratowania życia lub zdrowia,

• chorobą przewlekłą i jej powikłaniami oraz chorób będących przyczyną hospitalizacji w ciągu 12 miesięcy przed zawarciem umowy ubezpieczenia,

• zaburzeniami psychicznymi lub nerwicami,

• operacją plastyczną lub zabiegiem kosmetycznym,

• leczeniem, którego koszty powstałe w następstwie jednego zdarzenia nie przekraczają 25 euro (nie dotyczy to leczenia stomatologicznego).

Polacy podróżujący po Europie decydując się na dodatkową ochronę ubezpieczeniową mają prawo do bezpłatnego transportu do kraju. Najczęściej koszty transportu i repatriacji w wariancie podstawowym pokrywane są w ramach wysokości sumy ubezpieczenia kosztów leczenia określonej polisie. Natomiast w przypadku wykupienia rozszerzonych opcji niektórzy ubezpieczyciele opłacają koszty transportu i repatriacji bez limitu kwotowego.

Zakłady ubezpieczeniowe oferują ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków polegające na uszkodzeniu ciała powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego. Ubezpieczeniem wówczas są objęte również trwałe następstwa zawałów serca oraz udaru mózgu, o ile nie istniał stan chorobowy, który mógł się przyczynić do ich powstania.

Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu lub śmierci ubezpieczonego ubezpieczyciel wypłaca pod warunkiem, że zdarzenia te nastąpiły w ciągu 12 miesięcy licząc od daty wypadku objętego odpowiedzialnością.

Odpowiedzialność zakładu nie obejmuje:

• szkód powstałych w wyniku zaburzeń psychicznych lub nerwic,

• śmierci i uszczerbków na zdrowiu powstałych w następstwie niewłaściwego leczenia albo niewłaściwie wykonanych zabiegów, chyba że leczenie lub zabiegi były następstwem wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową,

• infekcji, z tym że ochrona ubezpieczeniowa istnieje, jeżeli ubezpieczony zastał zakażony drobnoustrojem chorobotwórczym w wyniku ran odniesionych w wypadku.

Wykupując polisę, należy pamiętać, że zakład ubezpieczeniowy wypłaci należną kwotę tylko w przypadku odpowiedniego jej udokumentowania. Z tego powodu zgłoszone roszczenie zostanie rozpatrzone po przedłożeniu przez ubezpieczonego pełnej dokumentacji niezbędnej do ustalenia zasadności roszczenia i wysokości świadczenia, tj. dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie, diagnozy lekarskiej, dokumentów stwierdzających przyczyny i zakres udzielonej pomocy medycznej lub dotyczących innych kosztów objętych zakresem ubezpieczenia oraz oryginałów rachunków i oryginałów dowodów ich zapłaty.

W przypadku wystąpienia z roszczeniem dotyczącym świadczenia z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków, przy braku rachunków za leczenie, ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć dokumentację medyczną wysławioną na miejscu wypadku potwierdzającą, iż wypadek miał miejsce poza granicami Polski.

Rodzaje i wysokość świadczeń przysługujących ubezpieczonemu ustala się po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią lub trwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez ubezpieczyciela. Natomiast ustalenie związku przyczynowego oraz stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu następuje na podstawie dostarczonych dowodów lub wyników badań przeprowadzonych przez lekarzy wskazanych przez zakład. Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego okresu rekonwalescencji, a w razie dłuższego leczenia – najpóźniej w 12. miesiącu od dnia wypadku. Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku (polepszenie lub pogorszenie) nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

Warto także pamiętać, że w razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu, układu, których funkcje przed wypadkiem były już upośledzone wskutek choroby lub trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego z innego zdarzenia, stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się w wysokości różnicy między stopniem (procentem) trwałego uszczerbku po wypadku a stopniem (procentem) trwałego uszczerbku na zdrowiu przed wypadkiem. Przy ustalaniu świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy lub czynności wykonywanych przez ubezpieczonego.

W przypadku, kiedy ubezpieczyciel wypłaci świadczenie za trwały uszczerbek na zdrowiu, a następnie w ciągu 12 miesięcy od daty wypadku nastąpi śmierć ubezpieczonego będąca następstwem tego wypadku, świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się tylko wówczas, gdy jest o­no wyższe od już wypłaconego, przy czym potrąca się kwotę uprzednio wypłaconą.

Zakłady ubezpieczeniowe stosują podobne zasady wypłat odszkodowań. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wypłaca się ubezpieczonemu, a gdy ubezpieczonym jest osoba niepełnoletnia – prawnemu opiekunowi. W razie śmierci ubezpieczonego nie będącej następstwem wypadku, a przed otrzymaniem przez niego świadczenia przysługującego za trwały uszczerbek – ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku uprawnionemu. Jeżeli trwały uszczerbek nie został ustalony przed śmiercią ubezpieczonego, przyjmuje się przypuszczalny stopień trwałego uszczerbku według oceny lekarzy.

Równocześnie świadczenie na wypadek śmierci wypłaca się uprawnionemu, a w przypadku braku uprawnionego – członkom rodziny według następującej kolejności: małżonek, dzieci, rodzice, krewni powołani do dziedziczenia z ustawy.

Bożena Wiktorowska