Trzeba wprowadzić zmiany, ale przemyślane

Czy, tak jak chce Prawo i Sprawiedliwość, ich gestorem ma być ponownie budżet państwa, reprezentowany w terenie przez wojewodów. Czy też, co z kolei proponuje Platforma Obywatelska, stopniowo zmieniając obecny system oparty na Narodowym Funduszu Zdrowia, wrócimy do zarzuconego niestety modelu kas chorych. W obu przypadkach jednak pieniądze na funkcjonowanie służby zdrowia pochodzić będą przede wszystkim ze składek. Nikt przecież nie mówi o zaprzestaniu ich pobierania. Nadal będzie ich więc – prawdopodobnie – zbyt mało. I na tym właśnie, obok skuteczności zarządzania placówkami, polegać będzie istota problemu.

Nikt tak naprawdę nie wie, ile kosztuje nas służba zdrowia. Oprócz pieniędzy wydatkowanych przez NFZ (w 2005 r. było to ok. 32,2 mld zł) funkcjonowanie służby zdrowia finansowane jest bowiem z innych źródeł. Przykładowo, w 2003 r. budżet państwa dopłacił do niej około 3 mld zł, samorządy lokalne zaś kolejny miliard. Ponadto według GUS szara strefa opłat za leczenie sięga blisko 17 mld zł. W sumie daje to ok. 53 mld zł rocznie. I nie jest to kwota ostateczna. Nie uwzględnia bowiem tej licznej grupy potencjalnych pacjentów, którzy nie mogąc dostać się do publicznej służby zdrowia, nie korzystają również, głównie z powodów finansowych, z usług szarej strefy świadczeń.

Trzeba zatem postawić pytanie, czy zmiana administratora pieniędzy i przejęcie tej roli np. przez budżet państwa jest w stanie istotnie zapełnić tak określoną lukę. Odpowiedź wydaje się oczywista. Gdyby budżet centralny był w stanie zapewnić więcej środków niż obecny system ubezpieczeń publicznych, to przecież nie ma żadnych przeszkód, aby robił to na podstawie obecnie obowiązujących przepisów.

Zresztą samo zwiększenie strumienia pieniędzy skierowanego do systemu opieki zdrowotnej nie poprawi radykalnie jakości jej funkcjonowania. Niezbędne są także systematycznie wprowadzane zmiany strukturalne, w tym również po części własnościowe. System, w obecnej postaci, zmarnotrawi bowiem każdą ilość otrzymanych środków. Następujące po sobie ustawy oddłużeniowe są tego najlepszym dowodem. I jeszcze jedna uwaga. Poza absolutnymi wyjątkami na świecie nie ma efektywnego, nowoczesnego systemu opieki zdrowotnej finansowanego wyłącznie ze środków publicznych i zapewniającego satysfakcjonujący wszystkich poziom i zakres usług.

Obserwując toczącą się dyskusję nie sposób oprzeć się wrażeniu, że NFZ odpowiada za wszystkie nieszczęścia polskiej służby zdrowia. Media wykreowały go na głównego, przy tym kosztownego, winowajcę obecnego stanu rzeczy. W konsekwencji również przekonanie, że jego likwidacja i uzyskane z tego tytułu oszczędności istotnie poprawią fatalny stan ochrony zdrowia, zyskało niemałą rzeszę zwolenników. W związku z tą tezą warto skonfrontować kilka liczb. Wielkość wydatkowanych przez NFZ środków, według planu na 2006 r., to kwota rzędu 36,2 mld zł, przewidziane koszty administracyjne tej instytucji to blisko 373 mln zł, czyli około 1 proc. budżetu, natomiast wynagrodzenia jej pracowników to ok. 189 mln zł, czyli 0,5 proc. budżetu. Jednocześnie, co z pewnością nie jest bez znaczenia, dług tylko jednego z największych łódzkich szpitali w 2004 r. wynosi około 108 mln zł.

Czy z przytoczonych danych wynika zatem, że nie należy zmieniać Funduszu i sposobu jego działania. Bynajmniej. Jednakże problem tkwi nie tyle w samych kosztach generowanych przez tę instytucję, ile w fakcie, że także z powodów ustawowych jest o­na w dużej mierze dysfunkcjonalna wobec systemu ochrony zdrowia. Trzeba sobie jasno zdawać sprawę, że ewentualna likwidacja struktury NFZ wymusi niestety powstanie innych form organizacyjnych zarządzania funduszami publicznymi. Większość czynności choćby obsługa kontraktów czy sprawozdawczość będzie musiała być nadal wykonywana, co oznacza, że pozostaną związane z nimi koszty. Tyle że wystąpią w innym miejscu, np. w urzędach wojewódzkich czy też w jakimś systemie kas chorych.

Tymczasem głównym problemem jest fakt, że NFZ pozostaje z urzędu, głównym i scentralizowanym administratorem ciągłego niedoboru. W konsekwencji, co jest poniekąd logiczną konsekwencją tego stanu rzeczy, jego relacje z placówkami służby zdrowia, oparte są w dużej mierze na działaniach kontrolnych, nadzorczych, często o charakterze represyjnym. Przy jednoczesnej, bardzo ograniczonej, samodzielności działania oddziałów wojewódzkich skutecznie utrudnia to kształtowanie pozytywnych relacji z placówkami. Warto może przypomnieć, że kasy chorych miały możliwość np. zaciągania kredytów w bankach, przeznaczanych na potrzeby dofinansowywania świadczeń na terenie swojego działania. Oddziały terenowe NFZ nie mają takich uprawnień.

Na stan systemu opieki zdrowotnej istotny wpływ ma także wspomniana wcześniej jakość zarządzania placówkami. Ciągle jeszcze oparta jest o­na na przeświadczeniu, że państwo w końcu i tak da pieniądze na spłacenie zaciągniętych długów, a fundusz zapłaci za niezakontraktowane świadczenia. Główny kierunek działań w tym zakresie powinien zatem zmierzać w stronę większej decentralizacji funkcjonowania NFZ, zwiększenia uprawnień i decyzyjności jego oddziałów. Byłoby wskazane, gdyby mogły o­ne np. udzielać gwarancji dla placówek ubiegających się o kredyt w bankach komercyjnych.

Wydaje się, że w istocie służba zdrowia potrzebuje oprócz pieniędzy mniej ingerencji, a nieco więcej konkurencji i praktycznego wprowadzenia w życie zasady, że pieniądze „idą za pacjentem”. Być może nie dochodziłoby wtedy do paradoksów, iż placówkom bardzo dobrym, do których pacjenci ustawiają się w kolejkach, grozi zamknięcie z powodów finansowych. Elementem wspierającym ten proces byłby niewątpliwie np. system niepublicznych kas chorych i prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Mariusz Jędrzejczak