Dziennik Ustaw - rok 2020 poz. 1872

Na podstawie art. 47b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, 1492, 1493 i 1578) zarządza się, co następuje:

1) podmiot uprawniony do wydania osobie, której minister właściwy do spraw wewnętrznych nadał status weterana poszkodowanego, zwanej dalej „weteranem poszkodowanym-funkcjonariuszem”, dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 11a, art. 24b, art. 24c, art. 44 ust. 1c, art. 46 ust. 1 pkt 8, art. 47 ust. 2a i 2b oraz art. 57 ust. 2 pkt 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą”;

2) wzór dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 11a, art. 24b, art. 24c, art. 44 ust. 1c, art. 46 ust. 1 pkt 8, art. 47 ust. 2a i 2b oraz art. 57 ust. 2 pkt 13 ustawy, dane zawarte w tym dokumencie oraz tryb jego wydawania, wymiany lub zwrotu.

1) imię i nazwisko weterana poszkodowanego-funkcjonariusza;

2) numer PESEL weterana poszkodowanego-funkcjonariusza;

3) informacje o uprawnieniach przysługujących weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi;

4) wyrażoną procentowo wysokość uszczerbku na zdrowiu doznanego wskutek wypadku pozostającego w związku z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa, z tytułu których przyznano świadczenia odszkodowawcze;

5) oznaczenie organu, który wydał dokument potwierdzający uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej;

6) datę wydania.

2. Dokument potwierdzający uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz może odebrać osobiście, na pisemny wniosek, po przedstawieniu dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w tym dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 19e ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2020 r. poz. 346, 568, 695 i 1517), który, odpowiednio do żądania, został okazany lub przekazany celem potwierdzenia integralności, pochodzenia i ważności tego dokumentu elektronicznego.

3. Na pisemny wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza dokument potwierdzający uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej może odebrać również osoba upoważniona po przedstawieniu do wglądu:

1) dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby upoważnionej, w tym dokumentu elektronicznego, o którym mowa w ust. 2;

2) upoważnienia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza do odebrania w jego imieniu dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Osoba odbierająca dokument potwierdzający uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej potwierdza odbiór tego dokumentu własnoręcznym, czytelnym podpisem.

5. Dokument potwierdzający uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej odbiera się w siedzibie urzędu obsługującego ministra.

2. Do wniosku dołącza się oświadczenie o zniszczeniu albo uszkodzeniu dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej lub o zmianie danych zawartych w tym dokumencie.

3. W przypadku wymiany dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz zwraca dotychczasowy dokument.

2. Wniosek powinien zawierać oświadczenie o utracie dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

3. W przypadku odzyskania utraconego dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz zwraca ten dokument w terminie 14 dni od dnia jego odzyskania.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Kamiński

¹⁾ Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 marca 2012 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranom poszkodowanym-funkcjonariuszom (Dz. U. z 2017 r. poz. 1765), które utraciło moc na podstawie art. 19 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o weteranach działań poza granicami państwa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1726).

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia 21 października 2020 r. (poz. 1872)

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ, O KTÓRYCH MOWA W ART. 11A, ART. 24B, ART. 24C, ART. 44 UST. 1C, ART. 46 UST. 1 PKT 8, ART. 47 UST. 2A I 2B ORAZ ART. 57 UST. 2 PKT 13 USTAWY Z DNIA 27 SIERPNIA 2004 R. O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

Dokument potwierdzający uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w postaci karty wykonanej z PVC, w formacie według standardu ISO 7810 ID-1: 53,98 × 85,6 × 0,76 mm.

Awers dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej:

1. Tło w kolorze zielono-żółtym cieniowanym.

2. W lewym górnym rogu wizerunek orła według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej, w kolorze druku.

3. Napisy w kolorze czarnym:

– po prawej stronie wizerunku orła „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, poniżej „MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI”,

– centralnie „DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ”,

– poniżej po lewej stronie miejsce na wpisanie nazwiska, a po prawej stronie „SERIA” i „NR” dokumentu oraz miejsce na wpisanie serii i numeru, poniżej po lewej stronie „NAZWISKO”, poniżej po lewej stronie miejsce na wpisanie imienia, poniżej „IMIĘ”,

– poniżej po lewej stronie „Nr PESEL” oraz miejsce na wpisanie numeru PESEL.

Rewers dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej:

1. Tło w kolorze zielono-żółtym cieniowanym.

2. Napisy w kolorze czarnym:

– w górnej części „Uprawnia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.”,

– poniżej „Wysokość uszczerbku na zdrowiu doznanego wskutek wypadku pozostającego w związku z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa, z tytułu których przyznano świadczenia odszkodowawcze, wynosi:”, miejsce na wpisanie wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu oraz „%.”,

– w dolnej części po lewej stronie „Organ wydający:”,

– poniżej „MINISTER SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI”,

– poniżej po lewej stronie „Data wydania:”, miejsce na wpisanie daty wydania oraz „r.”.

Wzór graficzny

str. 1

str. 2