Kiedy pracownik nie otrzyma świadczeń

Wynagrodzenie za czas choroby i zasiłek chorobowy przysługują pracownikowi, który posiada nieprzerwany okres zatrudnienia (podlegania ubezpieczeniu chorobowemu) wynoszący 30 dni. Oznacza to, że pracownik, który zachoruje w ciągu pierwszych 30 dni ubezpieczenia nie otrzyma za ten okres wynagrodzenia za czas choroby lub zasiłku chorobowego. Jego nieobecność w pracy z powodu choroby zostanie jednak usprawiedliwiona.

PRZYKŁAD: KRÓTKI OKRES ZATRUDNIENIA

Pracownik został zatrudniony od 1 września 2008 r. Jest to jego pierwsza praca. Od 15 do 19 września 2008 r. pracownik chorował i przedłożył pracodawcy zaświadczenie lekarskie na druku ZUS ZLA. Ponieważ pracownik nie posiada wymaganego, 30-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego, nie otrzyma za okres tej niezdolności do pracy wynagrodzenia za czas choroby. Jego nieobecność w pracy zostanie natomiast usprawiedliwiona.

Korzystanie z urlopu

Pracownik nie nabędzie prawa do wynagrodzenia za czas choroby i do zasiłku chorobowego, jeżeli jego niezdolność do pracy przypada w okresie udzielonego mu urlopu bezpłatnego lub wychowawczego. Jeżeli jednak pracownik zachoruje w czasie korzystania z tych urlopów i będzie niezdolny do pracy bez przerwy nadal po ich zakończeniu, wówczas prawo do świadczeń z tytułu choroby przysługuje mu za okres po zakończeniu tych urlopów.

PRZYKŁAD: ZASIŁEK PO ZAKOŃCZENIU URLOPU

Pracownica wystąpiła z wnioskiem o udzielenie urlopu wychowawczego od 1 czerwca do 31 sierpnia 2008 r. 28 sierpnia 2008 r. przedłożyła zwolnienie lekarskie z powodu choroby od 27 sierpnia do 5 września 2008 r. Przed rozpoczęciem korzystania z urlopu wychowawczego pracownica otrzymała w 2008 roku wynagrodzenie za czas choroby za okres 33 dni. Z tytułu niezdolności do pracy powstałej w sierpniu 2008 r. pracownica nie otrzyma zasiłku chorobowego, ponieważ niezdolność do pracy przypada w czasie urlopu wychowawczego. Pracownica otrzyma zasiłek chorobowy za okres od 1 do 5 września 2008 r., tj. za okres po zakończonym urlopie wychowawczym.

Rozważmy powyższe na podstawie następującego stanu faktycznego: pracownik wystąpił z wnioskiem o urlop bezpłatny od 1 stycznia 2007 do 31 sierpnia 2008 r. 22 sierpnia 2008 r. pracodawca otrzymał zwolnienie lekarskie stwierdzające niezdolność pracownika do pracy w okresie od 18 sierpnia do 12 września 2008 r. Pracodawca nie wypłacił pracownikowi wynagrodzenia za czas choroby za okres od 18 do 31 sierpnia 2008 r., tj. za okres choroby przypadającej w czasie urlopu bezpłatnego. Wypłacił mu to wynagrodzenie za okres od 1 do 12 września 2008 r., tj. za okres choroby po zakończeniu urlopu bezpłatnego.

Wyczerpanie okresu zasiłkowego

Prawo do wynagrodzenia za czas choroby i zasiłku chorobowego nie przysługuje, jeżeli pracownik wyczerpał okres wypłaty tych świadczeń, tj. 182 dni albo 270 dni w przypadku, gdy niezdolność do pracy jest spowodowana gruźlicą. Świadczenia te nie przysługują, nawet gdy pracownik przedłoży kolejne zwolnienia lekarskiego. Po wyczerpaniu okresu zasiłkowego pracownik może natomiast wystąpić z wnioskiem o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego.

Brak wymaganych dokumentów

Podstawą wypłaty wynagrodzenia za czas choroby i zasiłku chorobowego jest zaświadczenie lekarskie stwierdzające niezdolność do pracy, na druku ZUS ZLA. Aby otrzymać świadczenia z tytułu choroby, nie wystarczy zatem poinformowanie przez pracownika pracodawcy na przykład przez telefon, że jest chory. Musi on przedłożyć zwolnienie lekarskie od pracy na druku ZUS ZLA. Świadczenia za czas choroby nie mogą być też wypłacane na podstawie kserokopii zaświadczenia lekarskiego. Jeżeli na przykład pracownik pracuje u dwóch lub więcej pracodawców, wówczas u każdego z nich powinien przedłożyć odrębne zaświadczenie lekarskie. Również w sytuacji gdy ubezpieczony zgubi zwolnienie lekarskie w celu wypłaty wynagrodzenia za czas choroby lub zasiłku powinien uzyskać od lekarza wypis zwolnienia, a nie przedkładać jego kserokopię.

Podkreślić trzeba, że świadczenia za czas choroby nie mogą być wypłacone, gdy ubezpieczony przedłoży zaświadczenie lekarskie stwierdzające niezdolność do pracy na zwykłym blankiecie zamiast na druku ZUS ZLA. Tak było w czasie akcji strajkowej służby zdrowia, gdy lekarze nie wystawiali zaświadczeń z tytułu choroby i konieczności sprawowania opieki na drukach ZUS ZLA, lecz na zwykłych blankietach czy na drukach recept.

Świadczenia z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby nie przysługują także w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wydane niezgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu ich wystawiania. Gdy na przykład lekarz niebędący psychiatrą wystawi zaświadczenie lekarskie na druku ZUS ZLA za okres wsteczny przekraczający trzy dni, a nie ma do tego uprawnień, pracownik nie otrzyma świadczeń za czas choroby.

Pozbawienie prawa do świadczeń

Ubezpieczony traci prawo do wynagrodzenia za czas choroby i zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy, jeżeli z prawomocnego orzeczenia sądu wynika, że niezdolność ta została spowodowana w wyniku popełnienia przez niego umyślnego przestępstwa lub wykroczenia. Świadczenia nie przysługują również ubezpieczonemu, który został odsunięty od pracy z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej, jeżeli nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom zawodowym lub którą mógł wykonywać po uprzednim przeszkoleniu.

Podjęcie pracy zarobkowej

Pracownik traci także prawo do świadczeń z tytułu choroby za cały okres niezdolności do pracy orzeczonej w jednym zaświadczeniu lekarskim, gdy zostanie stwierdzone, że w czasie zwolnienia lekarskiego od pracy wykonywał pracę zarobkową lub wykorzystywał to zwolnienie niezgodnie z jego przeznaczeniem. Nie budzi wątpliwości, że świadczenia nie przysługują w przypadku wystąpienia jednej z dwóch wymienionych niezależnych przesłanek. Wystarczy więc, że w czasie orzeczonej niezdolności do pracy ubezpieczony wykonuje pracę zarobkową i nie jest niezbędne, aby była ona niezgodna z celem zwolnienia lekarskiego. warto zapamiętać, że tylko sporadyczna, wymuszona okolicznościami, aktywność zawodowa może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku chorobowego. W innych przypadkach za okres niezdolności do pracy, w czasie której ubezpieczony wykonuje pracę zarobkową, nie należy się zasiłek, lecz wynagrodzenie, przy czym nie jest niezbędne, aby wykonywana praca była niezgodna z celem zwolnienia lekarskiego (wyrok SN z 9 października 2006 r., II UK 44/06, OSNP 2007/19-20/295).

PRZYKŁAD: PRACA ZAROBKOWA W CZASIE CHOROBY

Pracownica była niezdolna do pracy z powodu choroby od 2 do 12 września 2008 r. 9 września 2008 r. pracodawca, który jest płatnikiem zasiłku, przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy i nie zastał pracownicy w domu. Kontrolę ponowiono tego samego dnia w godzinach popołudniowych, a także następnego dnia. Jej wynik był taki sam. Ponadto pracodawca dowiedział się, że w czasie zwolnienia lekarskiego pracownica wykonywała pracę u innego pracodawcy. Informacja ta została potwierdzona przez samą pracownicę, która złożyła wyjaśnienia do protokołu kontroli. Pracownica została pozbawiona prawa do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy orzeczonej zaświadczeniem lekarskim, tj. od 2 do 12 września 2008 r.

Areszt i nadużywanie alkoholu

Jeżeli niezdolność do pracy przypada w czasie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, pracownik nie otrzyma wynagrodzenia za czas choroby i zasiłku chorobowego. Należy jednak pamiętać, że gdy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania osoba taka będzie wykonywała odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy, wówczas świadczenia z tytułu choroby przysługują na ogólnych zasadach.

Gdy zostanie stwierdzone, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, pracownik nie otrzyma świadczeń za cały okres objęty zaświadczeniem lekarskim. Gdy natomiast niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu przez ubezpieczonego, wynagrodzenie za czas choroby i zasiłek chorobowy nie przysługują za pierwsze pięć dni orzeczonej niezdolności. Taką niezdolność do pracy lekarz wystawiający zaświadczenie lekarskie oznacza kodem literowym C.

PRZYKŁAD: SFAŁSZOWANIE ZAŚWIADCZENIA ZUS ZLA

Pracownica przedstawiła pracodawcy zaświadczenie lekarskie na druku ZUS ZLA w celu wypłaty zasiłku chorobowego. W zaświadczeniu tym, w polu 08 określającym początkową datę niezdolności do pracy wpisana była data 27.08.2008 r., a w polu 09 określającym końcową datę zwolnienia - 8.09.2008 r. W polu 10 określającym liczbę dni zwolnienia lekarskiego wpisano osiem dni, a zatem od pierwszego dnia zwolnienia tj. od 27 sierpnia 2008 r. końcowa data przypadałaby na 3 września 2008 r., a nie na 8 września 2008 r. Ta rozbieżność spowodowała, że pracodawca przyjrzał się ponownie dacie wpisanej w polu 09 i zauważył, że jest ona poprawiona - cyfra 3 została przerobiona na cyfrę 8. Wątpliwości pracodawcy zostały potwierdzone przez lekarza wystawiającego zwolnienie lekarskie, z którym sprawa była wyjaśniana. W związku z tym, że pracownica sfałszowała zwolnienie lekarskie, poprawiając datę końcową orzeczonej niezdolności do pracy, została pozbawiona prawa do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia, tj. od 27 sierpnia do 3 września 2008 r.

Ważne!

Pracą zarobkową, której wykonywanie w okresie orzeczonej niezdolności do pracy powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego jest każda aktywność zmierzająca do osiągnięcia zarobku, choćby nawet polegająca na czynnościach nieobciążających w istotny sposób organizmu pracownika (wyrok SN z 5 kwietnia 2005 r., I UK 370/04, OSNP 2005/21/342)

ANETA MAJ

gp@infor.pl

Podstawa prawna

• Art. 4 ust. 1, art. 8, art. 12 ust. 1 i 2, art. 14, art. 15, art. 16, art. 17, art. 18 ust. 7 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267 z późn. zm.).