Dziennik Ustaw - rok 2021 poz. 817

Na podstawie art. 33zi ust. 3 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 623 i 784) zarządza się, co następuje:

1) zakres informacji objętych zleceniem na przeprowadzenie ekspozycji związanych z narażeniem w wyniku obrazowania pozamedycznego z wykorzystaniem urządzeń radiologicznych służących ocenie stanu zdrowia osób do celów związanych z imigracją, oceną wieku osób oraz identyfikacją obiektów ukrytych w ciele ludzkim, zwanym dalej "zleceniem";

2) wzór zlecenia.

1) nazwę i adres, numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer NIP lub REGON podmiotu wystawiającego zlecenie;

2) numer zlecenia;

3) nazwę i adres podmiotu leczniczego;

4) imię i nazwisko osoby objętej zleceniem;

5) numer PESEL osoby objętej zleceniem, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość tej osoby, o ile osoba objęta zleceniem dysponuje takim dokumentem;

6) miejsce zamieszkania lub pobytu osoby objętej zleceniem oraz adres do doręczeń, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania;

7) określenie rodzaju zleconej ekspozycji diagnostycznej wraz ze wskazaniem okolicy anatomicznej podlegającej badaniu;

8) uzasadnienie obrazowania pozamedycznego obejmujące jego cel oraz wstępne rozpoznanie ustalone przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, zgodnie z przepisami dotyczącymi kierowania osób na medyczne procedury radiologiczne, a także inne informacje niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia obrazowania, umożliwiające weryfikację uzasadnienia zlecenia pod kątem spełnienia wymagań określonych w art. 33zh ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe;

9) datę wystawienia zlecenia;

10) imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o której mowa w pkt 8, oraz jej podpis.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. B. Poboży

¹⁾ Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).

²⁾ Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę Rady 2013/59/Euratom z dnia 5 grudnia 2013 r. ustanawiającą podstawowe normy bezpieczeństwa w celu ochrony przed zagrożeniami wynikającymi z narażenia na działanie promieniowania jonizującego oraz uchylającą dyrektywy 89/618/Euratom, 90/641/Euratom, 96/29/Euratom, 97/43/Euratom i 2003/122/Euratom (Dz. Urz. UE L 13 z 17.01.2014, str. 1, Dz. Urz. UE L 72 z 17.03.2016, str. 69, Dz. Urz. UE L 152 z 11.06.2019, str. 128 oraz Dz. Urz. UE L 324 z 13.12.2019, str. 80).

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia 22 kwietnia 2021 r. (poz. 817)

WZÓR - ZLECENIE NA PRZEPROWADZENIE EKSPOZYCJI