Kiedy pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego?

W jakich sytuacjach pracodawca musi wypłacić pracownikowi zasiłek chorobowy? Kiedy obowiązek wypłaty zasiłku ciąży na właściwej jednostce ZUS?

Obowiązujące przepisy przewidują określone zabezpieczenia socjalne dla pracownika, który nie może świadczyć pracy z powodu choroby lub niektórych innych niezależnych od niego okoliczności. Pracownikowi przysługuje w takiej sytuacji wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, a jeśli po jego wyczerpaniu nadal jest niezdolny do pracy – zasiłek chorobowy.

Wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy zawsze wypłaca pracodawca. Jest do tego zobowiązany wówczas, gdy pracownik stał się niezdolny do pracy wskutek choroby, odosobnienia w związku z chorobą zakaźną lub wypadku w drodze do pracy lub z pracy a od ostatniej nowelizacji kodeksu pracy również z powodu konieczności poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz poddania się zabiegowi ich pobrania. Pracodawca ma obowiązek wypłaty tego wynagrodzenia pod warunkiem, że pracownik przebył tzw. okres wyczekiwania.

Maksymalny okres, za który pracodawca musi wypłacić wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, wynosi 33 dni w całym roku kalendarzowym. Okres ten ustala się poprzez zsumowanie wszystkich okresów niezdolności do pracy określonego pracownika, jakie miały miejsce w danym roku. Nie ma przy tym znaczenia, czy i jak długie przerwy występowały między tymi okresami oraz to, czy pracownik był zatrudniony u jednego pracodawcy czy też u kilku pracodawców. Oznacza to m.in., że jeśli pracownik w trakcie danego roku kalendarzowego pracował w różnych okresach u kilku pracodawców, to do maksymalnego okresu, za który kolejny z pracodawców musi wypłacić mu wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, należy wliczyć również okresy wypłaty tego wynagrodzenia w poprzednich miejscach pracy.

Jeśli pracownik jest niezdolny do pracy ponad 33 dni w danym roku kalendarzowym, przysługuje mu zasiłek chorobowy na zasadach określonych w przepisach ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. Dz.U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267), czyli tzw. ustawy zasiłkowej. Zasiłek ten wypłaca albo pracodawca, albo ZUS. O tym, który z tych podmiotów jest zobowiązany do ustalenia prawa, wysokości oraz do wypłaty tego zasiłku, decyduje wielkość danego pracodawcy. Jeśli zgłasza o­n do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, powyższe obowiązki ciążą właśnie na nim. Natomiast w sytuacji, gdy liczba zgłoszonych ubezpieczonych nie przekracza 20, wówczas to właściwa jednostka ZUS zobowiązana jest do ustalania prawa, wysokości oraz do wypłaty zasiłków pracownikom zatrudnionym u tego pracodawcy.

W celu dokonania oceny, który z podmiotów jest zobowiązany do wypłaty zasiłku chorobowego, należy więc określić liczbę ubezpieczonych zgłaszanych przez pracodawcę do ubezpieczenia chorobowego. Liczbę tę ustala się na dany rok kalendarzowy według stanu na 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego. Jeśli pracodawca na ten dzień nie zgłaszał żadnego pracownika do ubezpieczenia chorobowego, bierze się pod uwagę stan na pierwszy miesiąc, w którym dokonał takiego zgłoszenia.

Jeśli w danym roku kalendarzowym pracodawca nie wypłacał zasiłku chorobowego, gdyż zgłaszał do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, a w roku następnym jest już podmiotem do tego zobowiązanym z powodu przekroczenia tej liczby, powstaje pytanie, co z zasiłkiem, który ZUS zaczął wypłacać w poprzednim roku kalendarzowym, a który nadal przysługuje pracownikowi. Ustawodawca przesądził, że w takiej sytuacji wypłatę zasiłku kontynuuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Przykład

Należy dodać, że bez względu na liczbę zgłaszanych przez pracodawcę do ubezpieczenia pracowników ZUS wypłaca zasiłek chorobowy również w innych sytuacjach. Ma to miejsce wówczas, gdy pracownik podlega ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego, a także wówczas, gdy jest uprawniony do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia.

Pracownik może nabyć prawo do zasiłku chorobowego, jeśli stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby ustawodawca traktuje niemożność wykonywania pracy:

– w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o chorobach zakaźnych i zakażeniach,

– z powodu przebywania w stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia chorobowego lub w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych.

W wyniku ostatniej nowelizacji ustawy zasiłkowej możliwość uzyskania zasiłku chorobowego mają również te osoby, które nie mogą wykonywać pracy, gdyż poddały się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

Podobnie jak wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, tak i zasiłek chorobowy może otrzymać tylko ten pracownik, który przebył wcześniej odpowiedni okres wyczekiwania. Ponieważ pracownik podlega obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu, nabywa prawo do zasiłku po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego (osoba ubezpieczona dobrowolnie – dopiero po upływie 180 dni tego ubezpieczenia). Obliczając ten okres, należy wliczyć również wszystkie poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego pracownika, jeśli przerwa między tymi okresami nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana przebywaniem na urlopie wychowawczym, urlopie bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

W pewnych sytuacjach zasiłek chorobowy (jak również wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy) przysługuje bez konieczności przebycia okresu wyczekiwania, a więc już od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego. Takie uprawnienie mają:

• absolwenci szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do tego ubezpieczenia w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,

• osoby, które mają wcześniejszy okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego w wymiarze co najmniej 10 lat,

• posłowie i senatorowie, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji,

• pracownicy, których niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy.

Zasadą jest, że pracownik może nabyć prawo do zasiłku chorobowego wówczas, gdy stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Ma o­n wtedy prawo do zasiłku chorobowego zarówno w czasie trwania tytułu ubezpieczenia, jak i po jego ustaniu, jeśli niezdolność do pracy trwa nadal nieprzerwanie, a okres zasiłkowy nie został jeszcze wyczerpany.

Należy podkreślić, że warunek powstania niezdolności do pracy (lub niemożności jej wykonywania) w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego jest spełniony także wówczas, gdy niezdolność ta powstała w czasie trwania ubezpieczenia z innego tytułu niż ten, na podstawie którego pracownik ubiega się o zasiłek chorobowy. Zasiłek chorobowy przysługuje nawet wtedy, gdy między ubezpieczeniem z poprzedniego i z obecnego tytułu wystąpiła przerwa. Warto jednak pamiętać, że przerwa taka nie może zaistnieć w samej niezdolności do pracy.

Przykład

Ustawodawca przewiduje pewne wyjątki od konieczności powstania niezdolności do pracy w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, stwarzając możliwość nabycia zasiłku chorobowego również tym osobom, które stały się niezdolne do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. Pracownik musi jednak spełnić wówczas dodatkowe warunki. Po pierwsze, niezdolność do pracy musi u niego trwać nieprzerwanie co najmniej 30 dni, po drugie, musi powstać nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego (lub nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia w przypadku choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby).

Niezależnie od tego, czy pracownik stał się niezdolny do pracy w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, czy też po ustaniu tytułu tego ubezpieczenia, zasiłek chorobowy nie przysługuje mu za okres po ustaniu tego tytułu, jeśli:

• ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,

• kontynuuje działalność zarobkową lub podjął działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,

• nie nabył prawa do zasiłku chorobowego w czasie ubezpieczenia z powodu nieprzebycia okresu wyczekiwania,

• jest uprawniony do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

• podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Ponadto zasiłek chorobowy za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie przysługuje, jeśli ubezpieczenie to ustało po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego.

Może też się zdarzyć sytuacja, że pracownik najpierw stał się niezdolny do pracy, a dopiero później nastąpiło objęcie go ubezpieczeniem chorobowym. Tutaj ustawodawca nie przewiduje żadnych wyjątków. Jeśli pracownik nie spełnia w takiej sytuacji warunków do nabycia prawa do zasiłku chorobowego po ustaniu poprzedniego tytułu ubezpieczenia chorobowego, to nie nabywa uprawnień do zasiłku.

Przykład

Prawo do zasiłku chorobowego nie przysługuje pracownikowi – co oczywiste – wówczas, gdy nie spełnił o­n warunków wymaganych do jego uzyskania, a więc np. nie przebył wymaganego okresu wyczekiwania, stał się niezdolny do pracy po upływie wymaganego terminu od ustania tytułu ubezpieczenia itd. Jednak – w pewnych sytuacjach – także wtedy, gdy pracownik spełnił ogólne warunki wymagane do uzyskania zasiłku chorobowego, nie może nabyć prawa do tego zasiłku.

Po pierwsze, zasiłek chorobowy nie przysługuje za te okresy niezdolności do pracy, w których pracownik zachował prawo do wynagrodzenia chorobowego. Ponadto pracownik nie może pobierać tego zasiłku za okres urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego, a także za okres tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności (chyba że podlega o­n w tym czasie ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu odpłatnego wykonywania pracy na podstawie skierowania w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania).

Pracownik nie ma też prawa do zasiłku chorobowego, gdy został odsunięty od wykonywania pracy z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej, a następnie nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom zawodowym lub takiej, którą mógł wykonywać po uprzednim przeszkoleniu.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje też pracownikowi (za cały okres niezdolności do pracy) wówczas, gdy niezdolność ta została spowodowana popełnionym przez niego umyślnym przestępstwem lub wykroczeniem stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu. Natomiast powstanie niezdolności do pracy wskutek nadużycia alkoholu pozbawia pracownika prawa do zasiłku chorobowego za pierwsze 5 dni tej niezdolności.

Do niedawna zasiłek chorobowy przysługiwał pracownikowi przez okres trwania niezdolności do pracy lub niemożności jej wykonywania – ale nie dłużej niż przez 6 miesięcy, a jeśli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą – nie dłużej niż przez 9 miesięcy. Nowelizacja ustawy zasiłkowej (weszła w życie 8 lutego 2005 r.) wydłużyła pierwszy ze wspomnianych okresów pobierania zasiłku do 182 dni.

Wydłużony podstawowy okres zasiłkowy dotyczy nie tylko tych pracowników, którzy nabyli prawo do zasiłku chorobowego po wejściu w życie nowelizacji, ale również tych, którzy wcześniej pobierali zasiłek, a następnie zachowali swoje uprawnienia. W tym przypadku przynajmniej jeden dzień okresu zasiłkowego w dotychczasowym wymiarze musi przypadać po wejściu w życie nowelizacji. W przeciwnym razie zasiłek chorobowy nie ulega wydłużeniu do 182 dni.

Przykład

Nowe przepisy nie zmieniły zasad ustalania okresu zasiłkowego. Do tego okresu wlicza się nadal wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, a także okresy poprzedniej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Do okresu zasiłkowego wlicza się również okresy niezdolności do pracy, w których pracownik nie miał prawa do zasiłku chorobowego z powodu pobierania wynagrodzenia chorobowego, odsunięcia od pracy ze względu na podejrzenie o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej, powstania niezdolności do pracy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia albo wskutek nadużycia alkoholu.

Natomiast okresy niezdolności do pracy przypadające w czasie urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego, a także tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności nie podlegają wliczeniu do okresu zasiłkowego.

Warto pamiętać, że nie wlicza się do okresu zasiłkowego również okresów niezdolności do pracy przypadających w okresach wyczekiwania na zasiłek chorobowy.

Dotychczasowe przepisy przewidywały, że w sytuacji gdy pracownik po upływie podstawowego okresu zasiłkowego nadal był niezdolny do pracy, ale istniały co do niego rokowania odzyskania zdolności do pracy po dalszym leczeniu lub rehabilitacji, lekarz orzecznik ZUS mógł orzec, na wniosek lekarza leczącego, o przedłużeniu okresu zasiłkowego, maksymalnie o dalsze 3 miesiące.

Nowelizacja ustawy zasiłkowej zmieniła te zasady. Od 8 lutego br. nie ma możliwości przedłużenia okresu zasiłkowego. Jednak i w tym zakresie nowelizacja pozostawiła prawa nabyte przed dniem jej wejścia w życie. W związku z tym ci pracownicy, którzy przed tą datą mieli ustalone prawo do zasiłku chorobowego, a po 7 lutym br. są nadal nieprzerwanie niezdolni do pracy, mogą – po wyczerpaniu podstawowego okresu zasiłkowego – wystąpić do lekarza orzecznika ZUS o przedłużenie okresu pobierania zasiłku o trzy dalsze miesiące.

Wspomniana nowelizacja zniosła też przywileje dla określonych grup zawodowych, które miały dotychczas prawo do zasiłku chorobowego maksymalnie przez 12 miesięcy. Od 8 lutego br. mianowani urzędnicy państwowi, mianowani pracownicy Najwyższej Izby Kontroli, nauczyciele, do których mają zastosowanie przepisy Karty Nauczyciela, mianowani pracownicy samorządowi, urzędnicy służby cywilnej oraz urzędnicy sądu lub prokuratury mogą pobierać zasiłek przez taki sam okres jak inni ubezpieczeni. Jeśli jednak nabyli prawo do zasiłku w dotychczasowym wymiarze przed dniem wejścia w życie nowelizacji, zachowają możliwość korzystania z zasiłku przez okres do 12 miesięcy, pod warunkiem trwania nieprzerwanej niezdolności do pracy.

Masz wątpliwości, napisz: prawo.autorzy@infor.pl

Piotr Kruszalski