Oświadczenie sprawcy wypadku - WZÓR PISMA

OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA (opis wypadku):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OPIS USZKODZEŃ POSZKODOWANEGO W WYPADKU:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OPIS USZKODZEŃ SPRAWCY WYPADKU:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ŚWIADKOWIE ZDARZENIA:

1. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, adres)
2. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, adres)
3. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, adres)

Poniżej podpisani oświadczają, iż opisany wypadek nie był zgłoszony na Policji.

………………………………………..                          ……………………………………….                           …………………………………
              sprawca                                                              poszkodowany                                                                      świadkowie

POBIERZ BEZPŁATNY WZÓR: Oświadczenie sprawcy wypadku