Odszkodowanie z ubezpieczenia wypadkowego - prawa członków rodziny

Jednorazowe odszkodowanie jest jednym ze świadczeń przysługujących z tytułu wypadków przy pracy lub choroby zawodowej. Przysługuje o­no nie tylko ubezpieczonemu, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, ale też członkom rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, osobom prowadzącym pozarolniczą działalność, osobom z nimi współpracującym, duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkom ich rodzin.

W pewnych określonych ustawowo sytuacjach jednorazowe odszkodowanie nie będzie przysługiwało osobom wyżej wymienionym. I tak, jednorazowe odszkodowanie nie będzie przysługiwało ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Przy czym winę lub rażące niedbalstwo pracownika poszkodowanego w wypadku przy pracy należy konkretnie udowodnić. Nie wystarczy np. wykazanie nieprzestrzegania przepisów bhp, co stwierdza Sąd Najwyższy w wyroku z 23 listopada 2004 r. (sygn. akt II UK 30/04).

Świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego nie będzie również przysługiwało ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.

Z kolei osobom prowadzącym pozarolniczą działalność, osobom z nimi współpracującym, a także duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkom ich rodzin jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej nie będzie przysługiwało w razie wystąpienia w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł – do czasu spłaty całości zadłużenia. Prawo do odszkodowania ulegnie przedawnieniu, jeżeli powyższe zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej.

Tak jak już wspomniałam wcześniej, jednorazowe odszkodowanie przysługuje członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Odszkodowanie to będzie im również przysługiwało w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego. Przy czym – jak wskazuje treść art. 13 ust. 2 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673 z późn.zm.), zw. ustawą wypadkową – członkami rodziny uprawnionymi do odszkodowania są małżonek (z wyjątkiem orzeczonej separacji), dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej. Członkami rodziny uprawnionymi do jednorazowego odszkodowania są także rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym (jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony).

Nie zawsze jednak członkowie rodziny zmarłego pracownika, który uległ wypadkowi przy pracy, a następnie zmarł przed otrzymaniem jednorazowego odszkodowania mają do niego prawo. W myśl art. 136 ust. 1 i 2 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (j.t. Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 z późn.zm.) – zw. ustawą emerytalną – w związku z art. 58 ustawy wypadkowej w razie śmierci osoby, która zgłosiła wniosek o świadczenia określone ustawą, świadczenia należne jej do dnia śmierci wypłaca się małżonkowi, dzieciom, z którymi prowadziła wspólne gospodarstwo domowe, a w razie ich braku – małżonkowi i dzieciom, z którymi osoba ta nie prowadziła wspólnego gospodarstwa domowego, a w razie ich braku – innym członkom rodziny uprawnionym do renty rodzinnej lub na których utrzymaniu pozostawała ta osoba. Osoby te mają prawo do udziału w dalszym prowadzeniu postępowania o świadczenia, nieukończonego wskutek śmierci osoby, która o te świadczenia wystąpiła. A zatem art. 136 ustawy emerytalnej dotyczy tylko takiej sytuacji, w której osoba uprawniona do uzyskania świadczenia z ubezpieczenia społecznego przed swoją śmiercią złożyła stosowny wniosek do organu rentowego, a do chwili śmierci nie wydano jeszcze decyzji w sprawie wnioskowanego świadczenia, bądź też, gdy decyzja ta została co prawda wydana, lecz świadczenie nie zostało jeszcze wypłacone do rąk ubezpieczonego. Wówczas wymienieni w art. 136 ustawy emerytalnej następcy prawni ubezpieczonego mają prawo udziału w dalszej części postępowania w sprawie przyznania świadczenia, jeżeli decyzja nie została jeszcze wydana. Jeśli zaś decyzję taką wydano, to ustalone decyzją świadczenie należy im wypłacić za okres od dnia ustalonego w decyzji do dnia śmierci ubezpieczonego.

Należy pamiętać, że Sąd Najwyższy w swoim dotychczasowym orzecznictwie podkreślał, że w sytuacji gdy „uprawniony do świadczeń emerytalno-rentowych nie zgłosił wniosku o ich przyznanie, to członkowie rodziny pozostałej po jego śmierci nie mogą – bez względu na przyczynę braku takiego wniosku – domagać się wypłacenia im świadczeń należnych uprawnionemu” (wyrok z 23 kwietnia 1997 r., sygn. akt II UKN 77/97).

Możliwość dochodzenia roszczeń przez następców prawnych zmarłego pracownika jest jednak ograniczona czasowo. Jak stanowi art. 136 ust. 3 ustawy emerytalnej, roszczenia o wypłatę świadczeń, o których mowa w ust. 1, wygasają po upływie 12 miesięcy od dnia śmierci osoby, której świadczenia przysługiwały, chyba że przed upływem tego okresu zgłoszony zostanie wniosek o dalsze prowadzenie postępowania.

Artykuł 136 ustawy emerytalnej jest w stosunku do prawa spadkowego przepisem szczególnym, a więc wyklucza możliwość stosowania tego prawa. Jednak art. 136 ust. 2 jednoznacznie stanowi, że osoby wymienione w ust. 1 (czyli następcy prawni) mają prawo do udziału w dalszym prowadzeniu postępowania o świadczenia nieukończonego wskutek śmierci osoby, która o te świadczenia wystąpiła. Jest to wyraźne i jednoznaczne zakreślenie granic następstwa prawnego. Przepis ten, pozwalający na realizację w tych granicach prawa osobistego, wygasłego ze śmiercią uprawnionego, jest przepisem szczególnym, którego wykładnia rozszerzająca jest niedopuszczalna. Tak też wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z 17 marca 2005 r., sygn. akt III PK 101/04, stwierdzając, że prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą, która uległa wypadkowi w związku z tą działalnością po 31 grudnia 1998 r., lecz zmarła przed 1 stycznia 2003 r., nie przysługuje jej następcom prawnym (art. 47 ust. 1 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, Dz.U. Nr 199, poz. 1673 z późn.zm.).

W innym wyroku Sąd Najwyższy stwierdził, że prawo do jednorazowego odszkodowania pieniężnego z tytułu wypadku przy pracy należy do spadku po uprawnionym członku rodziny pracownika, który zmarł wskutek tego wypadku (wyrok z 23 sierpnia 2005 r., sygn. akt I UK 360/04). Sąd uznał, że ustawa wypadkowa nie określa osób, które są uprawnione do otrzymania jednorazowego odszkodowania w razie śmierci osoby, która zgłosiła wniosek o jednorazowe odszkodowanie, lecz jedynie określa członków rodziny pracownika, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, uprawnionych do otrzymania jednorazowego odszkodowania. Przepis art. 13 ust. 2 w żadnym razie nie może być rozumiany jako określający szczególne następstwo prawne po zmarłym członku rodziny, który uprzednio zgłosił wniosek o jednorazowe odszkodowanie pieniężne, ponieważ przepis ten nie reguluje w żadnym zakresie sukcesji prawa do odszkodowania, lecz jedynie krąg osób uprawnionych do otrzymania takiego odszkodowania. Z przepisu tego wynika jedynie, komu przysługuje prawo do jednorazowego odszkodowania, natomiast przepis ten nie określa, na kogo przechodzi to prawo w razie śmierci osoby uprawnionej do odszkodowania.

Należy podkreślić, że prawo do jednorazowego odszkodowania jest prawem majątkowym, które nie wygasa w razie śmierci uprawnionego do jednorazowego odszkodowania, lecz przechodzi po jego śmierci na inne osoby. Skoro przepis art. 13 ust. 2 ustawy wypadkowej nie reguluje przejścia prawa do jednorazowego odszkodowania na oznaczone osoby (nie określa sukcesji tego prawa), a ustawa ta nie odsyła do odpowiedniego stosowania ustawy emerytalnej, której art. 136 określa takie szczególne następstwo prawne, to biorąc także pod rozwagę charakter prawa do jednorazowego odszkodowania, jako prawa majątkowego niezwiązanego ściśle z osobą zmarłego uprawnionego do jednorazowego odszkodowania, oraz funkcję tego prawa, jaką jest wyrównanie swoistej szkody, której doznała rodzina wskutek śmierci ubezpieczonego członka tej rodziny, należy przyjąć, że prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy wchodzi do spadku po uprawnionym – członku rodziny pracownika, który zmarł wskutek wypadku przy pracy.

Do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania przez ZUS decyzji w sprawie jednorazowego odszkodowania. Kwotę jednorazowego odszkodowania zaokrągla się do pełnych złotych.

Przy czym za przeciętne wynagrodzenie uznaje się przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszane do celów emerytalnych w „Monitorze Polskim” przez Prezesa GUS, stosowane poczynając od drugiego kwartału każdego roku przez okres jednego roku. I tak, jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest tylko jeden członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, to przysługuje o­no w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia (gdy uprawnionymi są małżonek lub dziecko), 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia (gdy uprawniony jest inny członek rodziny). Kiedy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie małżonek i jedno lub więcej dzieci, to odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na każde dziecko. Z kolei gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnionych jest równocześnie dwoje lub więcej dzieci – wówczas odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na drugie i każde następne dziecko. W sytuacji gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci, odszkodowanie to przysługuje w wysokości 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, zwiększonej o 3,5--krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugiego i każdego następnego uprawnionego. W powyższych sytuacjach kwotę jednorazowego odszkodowania dzieli się w równych częściach między uprawnionych. Jeżeli obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny, każdemu z nich odszkodowanie przysługuje w wysokości 3,5-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom.  Jednorazowe odszkodowanie z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, pomniejsza się o kwotę jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wypłaconego temu ubezpieczonemu lub renciście.