Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem w związku z zamknięciem żłobka, przedszkola, szkoły z powodu COVID-19 (koronawirusa)

POBIERZ aktualny wzór: Zasiłek opiekuńczy z powodu koronawirusa - nowe oświadczenie, liczba dni, wypłata

ZUS stworzył wzór oświadczenia, które należy wypełnić w przypadku ubiegania się o zasiłek opiekuńczy za czas opieki nad dzieckiem podczas zamknięcia szkoły, przedszkola, żłobka czy klubu dziecięcego z powodu rozprzestrzeniania się koronawirusa. Poniżej znajduje się dokument do pobrania.

Więcej informacji w artykule: Dodatkowy zasiłek opiekuńczy z powodu COVID-19 - wzór oświadczenia dla pracodawcy, komu przysługuje

OŚWIADCZENIE

O SPRAWOWANIU OPIEKI NAD DZIECKIEM W WIEKU DO 8 LAT W ZWIĄZKU Z ZAMKNIĘCIEM Z POWODU COVID-19 ŻŁOBKA, KLUBU DZIECIĘCEGO, PRZEDSZKOLA LUB SZKOŁY

Wypełnij to oświadczenie, jeżeli jesteś rodzicem i ubiegasz się o wypłatę dodatkowego zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w związku z  zamknięciem z powodu COVID-19 żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza.

Dane wnioskodawcy

PESEL (jeśli nie masz nadanego numeru PESEL podaj serię i  numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Numer telefonu …………………………………………………………

Oświadczenie                        

Oświadczam, że sprawowałam/em osobistą opiekę nad dzieckiem/ dziećmi w okresie (podaj daty):

od …………………….. do ………………..., od ………………….. do …………………, od ………………….. do ………………………

w związku z zamknięciem z powodu COVID-19  żłobka -  klubu dziecięcego - przedszkola – szkoły^*/.

Dane dziecka/ dzieci (imię, nazwisko, PESEL):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że w okresie, za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy:

- był^*/ / nie było^*/ drugiego rodzica / współmałżonka mogącego zapewnić opiekę dziecku/dzieciom.

Drugi rodzic / współmałżonek:

- nie otrzymał dodatkowego zasiłku opiekuńczego^*/,

- otrzymał dodatkowy zasiłek opiekuńczy^*/ z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem / dziećmi w wieku do ukończenia 8 lat w związku z  zamknięciem z powodu COVID-19 żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza za ……………….. dni.

*/ niepotrzebne skreślić

……………………………………………...

                                                                                                           Data i podpis         

POBIERZ WZÓR OŚWIADCZENIA o opiece nad dzieckiem po zamknięciu szkoły, przedszkola, żłobka z powodu koronawirusa >>>

Polecamy: Uprawnienia rodziców w pracy