Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem w związku z zamknięciem żłobka, przedszkola, szkoły z powodu COVID-19 (koronawirusa)

Więcej informacji: Zasiłek opiekuńczy z powodu koronawirusa - nowe oświadczenie, liczba dni, wypłata

ZUS stworzył wzór oświadczenia, które należy wypełnić w przypadku ubiegania się o zasiłek opiekuńczy za czas opieki nad dzieckiem podczas zamknięcia szkoły, przedszkola, żłobka czy klubu dziecięcego z powodu rozprzestrzeniania się koronawirusa. Poniżej znajduje się dokument do pobrania.

Polecamy: Tarcza antykryzysowa – Prawo pracy i ZUS. Pakiet 5 ebooków

OŚWIADCZENIE

do uzyskania dodatkowego zasiłku opiekuńczego

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.

Dane wnioskodawcy

PESEL   

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość                      Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

Imię                    Nazwisko

Ulica

Numer domu Numer lokalu  

Kod pocztowy                   Miejscowość   

Numer telefonu        Adres poczty elektronicznej

                                                   Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie

Rachunek bankowy, na który ma być przekazywane świadczenie

Oświadczam, że sprawowałam/em osobistą opiekę nad: 

dzieckiem/dziećmi  osobą, nad którą sprawuję opiekę prawną  

w okresie (podaj daty):

w związku z:

zamknięciem z powodu COVID-19 placówki, do której uczęszcza dziecko (dzieci/podopieczny ) / niemożności  zapewnienia opieki dziecku (dzieciom/podopiecznemu) przez placówkę, podjęciem przeze mnie decyzji o osobistym sprawowaniu opieki mimo otwarcia placówki