.......................................................... ..................................................
.......................................................... (miejscowość, data)
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
.........................................................
......................................................... ...................................................
(adres właściciela) (nazwa organu rejestrującego)
...................................................... ....................................................
(nr PESEL lub REGON* / data urodzenia**) (miejscowość)
Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu ..........................................................................
- wyrejestrowanie *** następującego pojazdu:
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .....................................................................................................
2. marka, typ, model .......................................................................................................................
3. rok produkcji ..............................................................................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) ..................................................................
5. numer silnika .............................................................................................................................
6. dotychczasowy numer rejestracyjny ............................................................................................
7. numer karty pojazdu ..................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................................
6. ..................................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych
O następującym wyróżniku pojazdu: ..................................****
................................................
(podpis właściciela)
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego PESEL.
*** Niepotrzebne skreślić.
**** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.
