Oświadczenie sprawcy wypadku - WZÓR PISMA

Praktyczny przewodnik po zmianach w VAT. Sprawdź!

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja ………………………………, niżej podpisany, zamieszkały w ………………………… /miejscowość/ ……………………. /kod pocztowy/, pod adresem ……………………………………………….. /ulica/ ……………………… /numer domu i mieszkania/, legitymujący się prawem jazdy kat. ………….. o numerze …………………………………….., a także dowodem osobistym, wydanym przez ……………………………………………….. /organ wydający dowód tożsamości/, o numerze …………………………………….., oświadczam co następuje.

W dniu …………………………. /data/, około godz. …………………….. /godzina zdarzenia/, w miejscowości ………………………………….., kierując samochodem marki ………………………………………….., o numerze rejestracyjnym ……………………………………., którego posiadaczem jest …………………………………………………………………………………………………………  (ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w …………………………………………………………………………………………………………………………………………. /nazwa zakładu ubezpieczeń/ , nr polisy ………………………………, ważnej od …………………………. do ……………………….) spowodowałem wypadek komunikacyjny.

W wypadku tym uszkodzeniu uległ pojazd marki …………………………………………, nr rejestracyjny ………………………………………., którym kierował

……………………………………………………………………………………….

Uszkodzony pojazd stanowi własność …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Do niniejszego oświadczenia dołączony jest protokół opisujący okoliczności zdarzenia, jak również uszkodzenia wynikłe z wypadku, a także wskazujący świadków.

………………………………………………………
data i czytelny podpis                  

---

OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA (opis wypadku):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OPIS USZKODZEŃ POSZKODOWANEGO W WYPADKU:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OPIS USZKODZEŃ SPRAWCY WYPADKU:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ŚWIADKOWIE ZDARZENIA:

1. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, adres)
2. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, adres)
3. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, adres)

Poniżej podpisani oświadczają, iż opisany wypadek nie był zgłoszony na Policji.

………………………………………..                          ……………………………………….                           …………………………………
              sprawca                                                              poszkodowany                                                                      świadkowie

POBIERZ BEZPŁATNY WZÓR: Oświadczenie sprawcy wypadku