REKLAMA

REKLAMA

Kategorie
Zaloguj się

Zarejestruj się

Proszę podać poprawny adres e-mail Hasło musi zawierać min. 3 znaki i max. 12 znaków
* - pole obowiązkowe
Przypomnij hasło
Witaj
Usuń konto
Aktualizacja danych
  Informacja
Twoje dane będą wykorzystywane do certyfikatów.

Wniosek o bon energetyczny 2024. Oficjalny wzór do wydruku. Jak wypełnić i złożyć od 1 sierpnia?

Bon energetyczny 2024 - wzór wniosku
Bon energetyczny 2024 – wniosek o wypłatę. Wzór urzędowy MKiŚ do wydruku. Jak wypełnić i złożyć?
Ministerstwo Klimatu i Środowiska

REKLAMA

REKLAMA

Minister Klimatu i Środowiska przygotował wzór wniosku o wypłatę bonu energetycznego, który można składać od 1 sierpnia do 30 września 2024 r. Wzór ten został opublikowany 2 lipca 2024 r. w Biuletynie Informacji Publicznej Ministerstwo Klimatu i Środowiska. Publikujemy poniżej ten wzór oraz plik druku (.docx) do wydruku.

Bon energetyczny komu przysługuje? Kryterium dochodowe: dochód netto, czy brutto?

W myśl art. 2 ustawy z 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego, bon energetyczny jest świadczeniem pieniężnym przysługującym jednorazowo
- gospodarstwu domowemu jednoosobowemu, w którym wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 323) za 2023 rok, zwanego dalej „przeciętnym dochodem za 2023 r.”, nie przekraczała kwoty 2500 zł, oraz 
- gospodarstwu domowemu wieloosobowemu, w którym wysokość przeciętnego dochodu za 2023 r. na osobę nie przekraczała kwoty 1700 zł.

REKLAMA

Ważne

Chodzi tu o dochód netto, określony dokładnie w art. 3 pkt 1 ustawy z 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 323 i 858), tj. np. w przypadku dochodów z pracy pomniejszony np. o koszty uzyskania przychodu, podatek, składki oraz po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

Liczba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego jest ustalana na dzień złożenia wniosku o wypłatę bonu energetycznego.

Zasada złotówka za złotówkę: Jeżeli wysokość przeciętnego dochodu za 2023 rok na osobę przekraczała ww. kwoty kryterium dochodowego, to bon energetyczny przysługuje w wysokości różnicy między kwotą bonu energetycznego a kwotą, o którą został przekroczony przeciętny dochód za 2023 r. na osobę.

Więcej na temat kryterium dochodowego: 2500 zł dla osoby samotnej oraz 1700 zł na osobę w rodzinie. Bon energetyczny 2024 a kryterium dochodowe

Bon energetyczny 2024 - różne kwoty do wypłaty w zależności od źródła ogrzewania i wielkości gospodarstwa domowego

Na podstawie art. 2 ust. 7-9 ww. ustawy o bonie energetycznym (…), bon ten przyznaje się w wysokości:
300 zł – gospodarstwu domowemu jednoosobowemu;
400 zł – gospodarstwu domowemu wieloosobowemu składającemu się z 2 do 3 osób;
500 zł – gospodarstwu domowemu wieloosobowemu składającemu się z 4 do 5 osób;
600 zł – gospodarstwu domowemu wieloosobowemu składającemu się z co najmniej 6 osób.

Ale jeżeli główne źródło ogrzewania danego gospodarstwa domowego jest zasilane energią elektryczną i jest wpisane lub zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków do dnia 1 kwietnia 2024 r., albo po tym dniu – w przypadku głównych źródeł ogrzewania zgłoszonych lub wpisanych po raz pierwszy do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o których mowa w art. 27g ust. 1 tej ustawy, bon energetyczny przyznaje się w wysokości:
600 zł – gospodarstwu domowemu jednoosobowemu;
800 zł – gospodarstwu domowemu wieloosobowemu składającemu się z 2 do 3 osób;
1000 zł – gospodarstwu domowemu wieloosobowemu składającemu się z 4 do 5 osób;
1200 zł – gospodarstwu domowemu wieloosobowemu składającemu się z co najmniej 6 osób.

 W sytuacji, gdy po zastosowaniu zasady „złotówka za złotówkę” wysokość bonu energetycznego jest niższa niż 20 zł, ten bon nie przysługuje.

Ważne
Bon energetyczny a podatek dochodowy

Na podstawie art. 52jc ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tzw. ustawa o PIT), bon energetyczny jest zwolniony od podatku dochodowego.

Bon energetyczny 2024 – wniosek (jak wypełnić, jak złożyć). W jakich terminach?

REKLAMA

Wniosek o wypłatę bonu energetycznego trzeba złożyć wójtowi, burmistrzowi lub prezydentowi miasta właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania osoby, która go składa („wnioskodawca”), w terminie od dnia 1 sierpnia 2024 r. do dnia 30 września 2024 r. Wniosek o wypłatę bonu energetycznego złożony po ww. terminie pozostawia się bez rozpoznania.
Wniosek o wypłatę bonu energetycznego można będzie złożyć:
1) w zwykłej pisemnej formie - tj. wydrukować, wypełnić i podpisać wzór wniosku przygotowany przez Ministra Klimatu i Środowiska i złożyć osobiście na biurze podawczym urzędu gminy lub innej jednostki organizacyjnej gminy (np. gminnego ośrodka pomocy społecznej) - albo wysłać ten wypełniony wniosek pocztą; albo też
2) w formie elektroniczne przez platformę ePUAP albo aplikację mObywatel.

Dalszy ciąg materiału pod wideo

Wniosek o wypłatę bonu energetycznego w postaci papierowej trzeba opatrzeć własnoręcznym podpisem i złożyć osobiście odpowiednio wójtowi, burmistrzowi lub prezydentowi miasta właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy albo nadaje w placówce pocztowej Poczty Polskiej lub w placówce podmiotu zajmującego się doręczaniem korespondencji na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, co jest równoznaczne ze złożeniem go odpowiednio wójtowi, burmistrzowi lub prezydentowi miasta.

Natomiast wniosek o wypłatę bonu energetycznego składany w postaci elektronicznej trzeba opatrzeć kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

Ważne
Co jeżeli wniosek złożyła więcej niż jedna osoba z gospodarstwa domowego?

Jeżeli wniosek o wypłatę bonu energetycznego dla gospodarstwa domowego wieloosobowego złożyła
więcej niż jedna osoba, ten bon jest wypłacany osobie w tym gospodarstwie domowym, która złożyła wniosek jako pierwsza. Ustawa o bonie energetycznym (…), na potrzeby składania wniosków o wypłatę tego bonu przyjmuje, że jedna osoba może wchodzić w skład tylko jednego gospodarstwa domowego. A liczba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego jest ustalana na dzień złożenia wniosku o wypłatę bonu energetycznego.

WNIOSEK O WYPŁATĘ BONU ENERGETYCZNEGO – Wzór [plik do wydruku]

WNIOSEK O WYPŁATĘ BONU ENERGETYCZNEGO 2024

WNIOSEK O WYPŁATĘ BONU ENERGETYCZNEGO 2024

WNIOSEK O WYPŁATĘ BONU ENERGETYCZNEGO – Wzór (treść)

 

 

WZÓR

WNIOSEK O WYPŁATĘ BONU ENERGETYCZNEGO

 

Skrócona instrukcja wypełniania:

  1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI. 

  2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X. 

 

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O BON ENERGETYCZNY1)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

1) Bon energetyczny wypłaca wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o wypłatę bonu energetycznego. 

 

CZĘŚĆ I 

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Uwaga: ubiegając się o wypłatę bonu energetycznego zarówno wnioskodawca jak i członkowie gospodarstwa domowego muszą spełniać wymagania dotyczące obywatelstwa i podstawy przebywania na terytorium Polski. 

Zgodnie z art. 2 ust 6 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) jeżeli umowy międzynarodowe nie stanowią inaczej, na potrzeby ustalenia prawa do bonu energetycznego w skład gospodarstwa domowego zalicza się:

  1. osoby posiadające obywatelstwo polskie mające miejsce zamieszkania i przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

  2. cudzoziemców mających miejsce zamieszkania i przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

    1. na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d lub w art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2023 r. poz. 519, 185 i 547), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej,

    2. w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej zgody na pobyt ze względów humanitarnych lub zgody na pobyt tolerowany – w formie schronienia, posiłku, niezbędnego ubrania oraz zasiłku celowego;

  3. mających miejsce zamieszkania i przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz członków ich rodzin w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2024 r. poz. 633), posiadających prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

 

 

  1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”

 

DANE WNIOSKODAWCY

  1.  Imię (imiona)

………………………………………………………………………….………………………………………

  1. Nazwisko

…………………………………………………………………………………….……………………………

  1. Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………….…………………………….

  1. Numer PESEL                              

           


 

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość2)

………………………………………………………………………………………………………

2) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

 

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

  1. Gmina/dzielnica

………………………………………………………………………………………………………

Kod pocztowy     

  -   

 

  1. Miejscowość

………………………………………………………………………………………………………

  1. Ulica 

………………………………………………………………………………………………………

  1. Nr domu                       05. Nr mieszkania               06. Nr telefonu3)              07. Adres poczty elektronicznej3)

…………………………………………………………………………………………………………

3) Dane nieobowiązkowe. Na podany adres e-mail zostanie przesłana informacja o wypłacie bonu energetycznego.

 

NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA BONU ENERGETYCZNEGO4)

  1. Numer rachunku

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Imię i nazwisko właściciela rachunku

………………………………………………………………………………………………………

4) Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania bonu energetycznego w formie przelewu na rachunek płatniczy.

 

  1. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:

          jednoosobowe                      wieloosobowe (liczba osób z uwzględnieniem wnioskodawcy: …….)

 

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) w związku z art. 411 ust. 10j ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2024 r. poz. 54) gospodarstwo domowe tworzą osoba składająca wniosek o przyznanie bonu energetycznego samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo osoba składająca wniosek o przyznanie bonu energetycznego oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe). 

 

 

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą:5)

5) Należy wpisać dane członków gospodarstwa domowego innych niż wnioskodawca. W przypadku gdy oświadczenie dotyczy większej liczby członków gospodarstwa domowego niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

  1.  Imię (imiona)

………………………………………………………………………………………………………

  1. Nazwisko

………………………………………………………………………………………………………

  1. Obywatelstwo

………………………………………………………………………………………………………

  1. Numer PESEL                              

           

 

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

………………………………………………………………………………………………………

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

 

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

  1.  Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………………

  1. Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………………

  1. Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………………………………………

  1. Numer PESEL                              

           

 

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

………………………………………………………………………………………………………

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

 

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

  1.  Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………

  1. Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………………

  1. Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………………………………………

  1. Numer PESEL                              

           

 

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

…………………………………………………………………………………………………………

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

 

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

  1.  Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………………

  1. Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………………

  1. Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………………………………………

  1. Numer PESEL                              

           

 

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

………………………………………………………………………………………………………

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

 

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

  1.  Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Obywatelstwo

……………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Numer PESEL                              

           

 

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

………………………………………………………………………………………………………

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

 

 

 

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

  1.  Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………..………..…………………

  1. Nazwisko

……………………………………………………………………………………..……..……………………

  1. Obywatelstwo

……………………………………………………………………………………..……..……………………

  1. Numer PESEL                              

           

 

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

………………………………………………………………………………………………………

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

 

  1. Informacja dotycząca źródeł ogrzewania na energię elektryczną7)

Uwaga: punkt nieobowiązkowy – mogą go wypełnić wnioskodawcy, u których w gospodarstwie domowym wykorzystuje się urządzenie grzewcze zasilane tylko energią elektryczną, zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

 

Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z poniższych źródeł zasilanych energią elektryczną, zgłoszonych do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2023 r. poz. 2496), do dnia 1 kwietnia 2024 r., albo po tym dniu – w przypadku głównych źródeł ogrzewania zgłoszonych lub wpisanych po raz pierwszy do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o których mowa w art. 27g ust. 1 tej ustawy, 8): 

 

 

pompa ciepła, 

 

 

ogrzewanie elektryczne/bojler elektryczny.

 

7) Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, u których w gospodarstwie domowym wykorzystuje się urządzenie grzewcze określone niżej jako główne źródło ogrzewania, pod warunkiem że to źródło ogrzewania zostało zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

8) Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków każdy właściciel lub zarządca budynku ma obowiązek złożenia do centralnej ewidencji emisyjności budynków deklaracji o używanym źródle ciepła w budynku.

 

4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowego w roku 20239) były wpłacane do10):

 

 

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 

 

 

Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

 

 

brak11) 

 

 

innego podmiotu (nazwa i adres podmiotu) ……………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………………

 

9)    Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2023 r.

10)  Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

11)   Należy zaznaczyć pole „brak”, jeżeli ani za wnioskodawcę, ani za żadnego z członków jego gospodarstwa domowego nie były odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne. 

 

 

 5. Dane dotyczące dochodów12) członków gospodarstwa domowego

5.1.  Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku 202313) wyniosła: 
………………… zł.

 

12) Dochodami gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 226 i 232) pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (organ ustala je na podstawie oświadczenia wnioskodawcy zawartego w części III wniosku), dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie wielkości gospodarstwa rolnego podanej przez wnioskodawcę w części IV wniosku), dochody z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym.

13)   Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2023 r. 

 

5.2.  W roku 202314) wnioskodawca lub członkowie jego gospodarstwa domowego wskazani w pkt 2 wniosku:

  1. osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych 

 

 

TAK

 

 

NIE

 

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy dodatkowo wypełnić oświadczenie o dochodzie wnioskodawcy lub członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części III wniosku)

 

  1. osiągnęli dochody z gospodarstwa rolnego 

 

 

TAK

 

 

NIE 

 

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy dodatkowo wypełnić oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wnioskodawcy lub członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części IV wniosku)

 

14)  Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2023 r. 

 

 

 

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA

 

Oświadczam, że: 

– osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego, 

– wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą. 

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 

1) ………………………………………………………………………………………………………

2) ………………………………………………………………………………………………………

3) ………………………………………………………………………………………………………

 

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

 

………………                                         ……………………                    …………………………

(miejscowość)                                   (data: dd-mm-rrrr)                           (podpis wnioskodawcy)

 

 

 

CZĘŚĆ III

 

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O JEGO DOCHODACH 

LUB DOCHODACH CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

 

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE* 

* Dla każdego członka gospodarstwa domowego, który osiąga takie dochody, należy wypełnić odrębne oświadczenie. 

 

Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………………

Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………………

Numer PESEL                                                   

           

 

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość15)

………………………………………………………………………………………………………

15) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

                                                                                                                               

Oświadczam, że w roku 202316) osiągnęłam(-nąłem) / wyżej wymieniony członek mojego gospodarstwa domowego osiągnął* dochód w wysokości: …………………………………………………………….…… zł z tytułu17):

                                               ,

 

  1. -----------------------------------------------------------------------  zł,

                                            (rodzaj dochodu)

                                               ,

 

  1. -----------------------------------------------------------------------  zł,

                                            (rodzaj dochodu)

                                               ,

 

  1. ----------------------------------------------------------------------- zł,

(rodzaj dochodu)

                                               ,

 

  1. ----------------------------------------------------------------------- zł,

                                       (rodzaj dochodu)

                                               ,

 

  1. ----------------------------------------------------------------------- zł.

                                       (rodzaj dochodu)

 

* Niepotrzebne skreślić.

16)  Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2023 r. 

17)  W oświadczeniu należy wpisać następujące rodzaje dochodów, które zgodnie z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 2024 poz. 323) nie podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych:

a)    renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 

b)   renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 

c)    świadczenie pieniężne, dodatek kompensacyjny oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, 

d)   dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, 

e)    świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, 

f)    ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939–1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, 

g)    renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939–1945, otrzymywane z zagranicy, 

h)   zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, 

i)     środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, 

j)     należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2023 r. poz. 1465), 

k)    należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, 

l)     należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, 

m)  dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, 

n)   alimenty na rzecz dzieci, 

o)   stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2023 r. poz. 742, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2023 r. poz. 2048) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,

p)   kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, 

q)   należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, 

r)    dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2023 r. poz. 984, 1234, 1586, 1672 i 2005),

s)    dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, 

t)    ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”, 

u)   ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003–2006, 

v)    świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, 

w)  dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, 

x)    dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, 

y)    renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, 

z)    zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, 

za)  świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, 

zb) pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2022 r. poz. 2230 oraz z 2023 r. poz. 1234 i 2005) oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1-3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce,

zc)  świadczenie pieniężne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 388 i 1641),

zd) świadczenie rodzicielskie, 

ze)  zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, 

zf)  stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej lub Funduszu Pracy, niezależnie od podmiotu, który je wypłaca,

zg)  przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne,

zh) przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. a, b i d oraz pkt 153 lit. a, b i d ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, oraz art. 21 ust. 1 pkt 154 tej ustawy w zakresie przychodów ze stosunku służbowego, stosunku pracy, pracy nakładczej, spółdzielczego stosunku pracy, z umów zlecenia, o których mowa w art. 13 pkt 8 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne

zi)  przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. c, pkt 153 lit. c oraz pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowane według zasad określonych w art. 27 i art. 30c tej ustawy, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne,

zj)  dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowane w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. c, pkt 153 lit. c i pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, ustalone na podstawie oświadczenia dotyczącego każdego członka rodziny,

zk)  kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8–10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny 

 

……………………                     ………………………                  …………………………

(miejscowość)                                   (data: dd-mm-rrrr)                           (podpis wnioskodawcy)
 

 

CZĘŚĆ IV

 

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO LUB GOSPODARSTWA ROLNEGO CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI

 

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE* 

* Dla każdego członka gospodarstwa domowego, który osiąga dochody z gospodarstwa rolnego, należy wypełnić odrębne oświadczenie.

 

Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………..

Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………..

Numer PESEL                                                   

           

 

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość18)

…………………………………………………………………………………………………………..

18) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

 

Oświadczam, że w roku 202319) powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego / gospodarstwa rolnego wyżej wymienionego członka mojego gospodarstwa domowego* w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła: …………………………. .

19)  Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2023 r.

 

* Niepotrzebne skreślić.

 

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

 

………………………                  …………………………               …………………………

(miejscowość)                                   (data: dd-mm-rrrr)                           (podpis wnioskodawcy)

 

Podstawa prawna: ustawa z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Podpisana przez  Prezydenta RP w dniu 7 czerwca 2024 r., opublikowana w Dzienniku Ustaw 12 czerwca 2024 r. poz. 859, weszła w życie 13 czerwca 2024 r.).

Autopromocja

REKLAMA

Źródło: INFOR

Oceń jakość naszego artykułu

Dziękujemy za Twoją ocenę!

Twoja opinia jest dla nas bardzo ważna

Powiedz nam, jak możemy poprawić artykuł.
Zaznacz określenie, które dotyczy przeczytanej treści:

REKLAMA

QR Code

© Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A.

Wynagrodzenie minimalne 2023 [quiz]
certificate
Jak zdobyć Certyfikat:
  • Czytaj artykuły
  • Rozwiązuj testy
  • Zdobądź certyfikat
1/15
Kiedy będą miały miejsce podwyżki minimalnego wynagrodzenia w 2023 roku?
od 1 stycznia i od 1 lipca
od 1 stycznia i od 1 czerwca
od 1 lutego i od 1 lipca
Następne
Prawo
Zapisz się na newsletter
Zobacz przykładowy newsletter
Zapisz się
Wpisz poprawny e-mail
Zmiany w obrocie ziemią rolną. Czy to koniec ograniczeń? Krajowy Ośrodek Rolnictwa straci prawo pierwokupu, a grunty trafią pod inwestycje

Zmiany w obrocie ziemią rolną. Czy to koniec ograniczeń? Krajowy Ośrodek Rolnictwa straci prawo pierwokupu, a samorządy zyskają dostęp do gruntów Krajowego Zasobu Nieruchomości. Czy to wpłynie na obniżenie cen mieszkań?

Abonament RTV do likwidacji. Jakie pomysły ma rząd?

Rząd chce zlikwidować abonament RTV, który teraz opłaca każdy posiadacz odbiornika radiowego i telewizyjnego. Co nowego w zamian? Zaproponowano, by finansować media publiczne z budżetu państwa - chodzi o co najmniej 0,09 procent PKB rocznie. Resort kultury prowadzi już konsultacje w tej sprawie, z których raport ma się ukazać w październiku.

Utopił psa, bo ten bał się burzy

44-latek spod Ełku zabił swojego psa, bo zwierzę denerwowało się nadciągającą burzą. Mężczyzna usłyszał zarzuty. 

Kiedy pracodawca musi skonsultować procedury zgłoszeń, by przyjąć je do 25 września 2024 r.? Sygnalista w pytaniach i odpowiedziach

Ustawa o ochronie sygnalistów wchodzi w życie w dniu 25 września 2024 r., ale pracodawca musi podjąć działania dużo wcześniej, by przyjąć procedury zgłoszeń w terminie. Kiedy pracodawca musi skonsultować i ogłosić procedury? Na te i inne pytania dotyczące sygnalistów odpowiada ekspert Paweł Bronisław Ludwiczak.

REKLAMA

300 zł dla emeryta co miesiąc. Bez względu na dochody. Najbliżsi przejmą świadczenie po śmierci. Kiedy złożyć wniosek na okres 2024/2025?

300 zł dla emerytów co miesiąc. Bez względu na dochody. Najbliżsi przejmą świadczenie po śmierci. Kiedy złożyć wniosek na okres 2024/2025, by uzyskać dodatkową pomoc finansową od ręki? Sprawdź, co załączyć do wniosku.

Dyspozycja wkładem na wypadek śmierci

Przepisy prawa przewidują takie sytuacje, że możemy częścią zgromadzonego majątku rozrządzić w inny sposób aniżeli przez testament. Ta część majątku nie wejdzie wówczas do spadku. Przykładem takiej regulacji jest dyspozycja wkładem na wypadek śmierci, a zasady korzystania z tej instytucji znajdują przede wszystkim w ustawie Prawo bankowe. 

Niegodność dziedziczenia. Kto może zostać uznany za niegodnego dziedziczenia?

Kto, przez kogo i z jakich przyczyn może zostać uznany za niegodnego dziedziczenia? Jakie są skutki uznania za niegodnego dziedziczenia? O tym wszystkim w poniższym artykule. 

Nawet ponad 1000 zł miesięcznie dopłaty do wynajmu mieszkania. Dla kogo? Mieszkanie na Start nadal działa

W ostatnich miesiącach dość głośno o zapowiadanym przez rząd programie dopłat kredytowych „Kredyt na Start”. A mało osób pamięta o programie mieszkaniowym, który ma podobną nazwę. Chodzi o program Mieszkanie na Start przewidujący całkiem wysokie dopłaty do najmu dla wybranych lokatorów. Program Mieszkanie na Start działa i będzie funkcjonował w najbliższych latach, bo państwo obiecało najemcom długoterminowe wsparcie. Kiedy najemcom przysługują dopłaty do najmu?

REKLAMA

PIP zdecyduje, czy prowadzisz działalność, czy jesteś pracownikiem. Toczą się prace nad przyznaniem nowych uprawnień. Czy już od 2025 r.?

Czy Polska wdroży regulacje unijne i już niedługo inspektor pracy będzie mógł nakazać przekształcenie umowy B2B w umowę o pracę? Toczą się prace nad przyznaniem PIP nowych uprawnień. Ma to być ważny element walki z fikcyjnym samozatrudnieniem.

e-Legitymacja i m-Legitymacja: Szkoły wydają uczniom plastikowe legitymacje szkolne. Koniec z legitymacjami papierowymi

13 lipca 2024 r. wszedł w życie obowiązek zastąpienia papierowej legitymacji szkolnej wersją plastikową, tzw. e-Legitymacją. Szkoły będą musiały także wydawać m-Legitymacje, które są przeznaczone dla urządzeń mobilnych.

REKLAMA