Co 12 skontrolowane przez ZUS L4 uznane za nieprawidłowe [dane ZUS za I kwartał 2025 r.]

• Kiedy ZUS przeprowadza kontrolę L4?
• Kontrola prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania L4
• Co 12 skontrolowane przez ZUS L4 uznane za nieprawidłowe [dane ZUS za I kwartał 2025 r.]

ZUS może skontrolować każde zwolnienie lekarskie . Nie ma żadnych ograniczeń odnoszących się do liczby dni przebywania na L4. Zakład Ubezpieczeń Społecznych kontroluje L4 w dwóch obszarach:

• prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zwolnień lekarskich – zadania w tym zakresie wykonują lekarze orzecznicy;
• prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy zgodnie z ich celem – zadania w tym zakresie wykonują pracownicy komórek zasiłków.

ZUS może przeprowadzić kontrolę z własnej inicjatywy lub na wniosek pracodawcy. Tryb i sposób przeprowadzania kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich zostały określone w art. 59 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Kontrole przeprowadzane są przez lekarzy orzeczników działających w Oddziałach ZUS.

Kiedy ZUS przeprowadza kontrolę L4?

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich wskazuje przypadki, w których ZUS podejmuje kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich. Kontrola ta powinna być dokonywana w miarę potrzeby, bez ustalania z góry stałych jej terminów, a nasilana w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki.

Do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich ZUS typuje m.in. przypadki, w których świadczeniobiorca:

• korzysta często z krótkotrwałych zwolnień lekarskich,
• uzyskuje kolejne zwolnienia lekarskie od różnych lekarzy albo z powodu różnych schorzeń,
• ma szczególnie wysoką podstawę wymiaru zasiłku,
• był pozbawiony prawa do zasiłku, w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich,
• wnioskuje naprzemiennie o zasiłek chorobowy i zasiłek opiekuńczy,
• przed zachorowaniem krótko podlegał ubezpieczeniu chorobowemu,
• korzysta ze zwolnień za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego,
• co do którego zachodzi podejrzenie, że wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem,
• nie stawił się w wyznaczonym terminie na badanie, co do zasadności orzekania o czasowej niezdolności do pracy przez lekarza orzecznika Zakładu, w sprawach w których płatnikiem zasiłku jest Zakład.

Kontrola prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania L4

Zakład Ubezpieczeń Społecznych przekazał, że w zakresie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń lekarskich (tj. kontroli pod kątem przesłanek medycznych do wystawienia zaświadczenia lekarskiego):

• nie ma żadnych ograniczeń odnoszących się do liczby dni absencji chorobowej warunkujących podjęcie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń lekarskich. Każdy wniosek pracodawcy o kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy podlega rozpatrzeniu;
• liczba dni absencji chorobowej określona w zaświadczeniu lekarskim warunkuje jedynie sposób prowadzenia kontroli zaświadczenia lekarskiego, tj.:
• • jeśli wniosek pracodawcy wpłynie w okresie trwania czasowej niezdolności do pracy – kontrola zaświadczenia lekarskiego może zostać przeprowadzona po badaniu bezpośrednim osoby, której zostało wystawione zaświadczenie lekarskie,
  • jeśli wniosek pracodawcy wpłynie po upływie okresu czasowej niezdolności do pracy lub w ostatnich dniach zwolnienia lekarskiego, wówczas w ramach kontroli zaświadczenia lekarskiego ZUS może zażądać od lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej, dotyczącej ubezpieczonego, stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego, lub zażądać od lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie.

ZUS przekazał, że decyzję dotyczącą sposobu przeprowadzenia kontroli, tj. czy w oparciu o analizę dokumentacji medycznej stanowiącej podstawę wystawienia zaświadczenia lekarskiego, czy po przeprowadzeniu badania osoby, której to zaświadczenie lekarskie zostało wystawione, lekarz orzecznik ZUS podejmuje indywidualnie w każdej sprawie, uwzględniając m. in. okres czasowej niezdolności do pracy na jaki wystawione zostało zaświadczenie lekarskie (art. 59 ust. 3 ustawy zasiłkowej). Zakład podkreślił, że lekarz orzecznik ZUS może przeprowadzić badanie lekarskie w ramach kontroli zaświadczenia lekarskiego wyłącznie w okresie czasowej niezdolności do pracy ustalonej w zaświadczeniu lekarskim.

Co 12 skontrolowane przez ZUS L4 uznane za nieprawidłowe [dane ZUS za I kwartał 2025 r.]

Zapytaliśmy Zakład Ubezpieczeń Społecznych o dane dotyczące kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich. ZUS przekazał, że w I kwartale 2025 r. zostało przeprowadzonych 83,1 tys. postępowań dotyczących kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich. W IV kwartale 2024 r. przeprowadzonych było łącznie 78,5 tys. takich postępowań

W I kwartale 2024 r. ZUS przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich wobec 35 453 osób. Nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnień lekarskich stwierdził w stosunku do 4 832 osób, co stanowiło 13,6 proc. skontrolowanych osób. Natomiast w I kwartale 2025 r. ZUS skontrolował 35 810 osób, z czego nieprawidłowości stwierdził w 2 886 przypadkach. W porównaniu z I kwartałem 2025 r., w I kwartale 2024 r. stwierdzono większą liczbę nieprawidłowo wykorzystywanych zwolnień lekarskich. W I kwartale 2024 r. nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnień lekarskich stanowiło 13,6 proc. wszystkich skontrolowanych osób, zaś w I kwartale 2025 r. – 8,06 proc.

Na ile wystawionych zwolnień lekarskich przypada zwolnienie uznane za nieprawidłowe? Wystarczy podzielić liczbę skontrolowanych osób, czyli 35 810 przez liczbę stwierdzonych przypadków nieprawidłowości, czyli 2 886. Przy liczbie 35 810 osób i 2 886 przypadkach stwierdzonych nieprawidłowości, wychodzi na to, że średnio jedna osoba na 12 nieprawidłowo wykorzystuje zwolnienie lekarskie.