Kategorie

Dokumentacja medyczna – kto, w jakich sytuacjach i jakim zakresie ma do niej dostęp?

Co powinno znaleźć się w dokumentacji medycznej?/Fot. Shutterstock
fot. Shutterstock
Świadczenie usług medycznych nie sprowadza się do udzielenia konkretnego świadczenia medycznego, ale wymaga odpowiedniego udokumentowania w zakresie danych pacjenta oraz wdrożonych procedur medycznych. Informacje zawarte w dokumentacji mogą okazać się niezbędne dla pacjenta, ale także w celu udzielania dalszych świadczeń przez inne placówki. Kto i na jakich zasadach może żądać dostępu do dokumentacji medycznej?

Dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna to zbiór danych obejmujący dane pozwalające na identyfikację pacjenta oraz opis stanu jego zdrowia i szczegóły w zakresie udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie.

Polecamy: RODO 2019. Plusy i minusy zmian od 4 maja

Co powinno znaleźć się w dokumentacji medycznej?

Dokumentacja medyczna powinna zawierać co najmniej:

  • oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
  1. nazwisko i imię (imion,
  2. datę urodzenia
  3. oznaczenie płci
  4. adres miejsca zamieszkania
  • numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
  • w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania
  • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych
  • opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych
  • datę sporządzenia

Obowiązki podmiotu udzielającego świadczeń medycznych

Podmiot udzielający świadczeń medycznych ma obowiązek dokumentację medyczną:

  • w sposób prawidłowy prowadzić i przechowywać
  • udostępniać uprawnionym podmiotom
  • chronić przy zastosowaniu odpowiednich środków bezpieczeństwa (dotyczy dokumentacji w formie papierowej, jak i elektronicznej)

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Dokumentację medyczną podmiot udostępnia:

  • pacjentowi - pacjentowi przysługuje prawo do dostępu do dokumentacji medycznej niezależnie od jego wieku. Uprawnienie to wynika z istoty prawa pacjenta do informacje o swoim stanie zdrowia
  • przedstawicielowi ustawowemu pacjenta (gdy pacjent jest małoletni lub ubezwłasnowolniony) - przedstawiciel ustawowy pacjenta ze swojego prawa może korzystać niezależnie od samego pacjenta. Uprawnienie przedstawiciela nie wyłącza uprawnienia pacjenta i odwrotnie
  • osobie upoważnionej przez pacjenta

Kogo pacjent może upoważnić do zasięgania informacji o jego stanie zdrowia?

Pacjent może upoważnić wybraną przez siebie osobę do uzyskiwania informacji o stanie jego zdrowia. Warto zwrócić uwagę, że niekoniecznie osoba upoważniona musi być osobą bliską dla pacjenta. Pacjent może równocześnie upoważnić kilka osób, a każda z nich może korzystać samodzielnie z przyznanego jej uprawnienia.

W jakiej formie pacjent może upoważnić inną osobę?

Nie ma zastrzeżonej formy dla upoważnienia - pacjent może dokonać tego w formie pisemnej, ustnej lub elektronicznej. Fakt ten powinien być odnotowany w dokumentacji. Pacjent powinien wskazać w jakim zakresie upoważnia konkretną osobę, tj. czy do wglądu w całą dokumentację, czy tylko w jej określoną część.

Skuteczność upoważnienia

Upoważnienie jest skuteczne nie tylko względem placówki, w której go udzielono, ale wobec każdej placówki, w której znajduje się dokumentacja medyczna.

Czy jest termin ważności takiego upoważnienia?

Upoważnienie jest bezterminowe, chyba że co innego wynika z jego treści. Prawo do wglądu do dokumentacji medycznej nie wygasa z chwilą śmierci pacjenta.

Czy korzystanie z uprawnienia przez osobę upoważnioną wyłącza uprawnienie pacjenta?

Osoba upoważniona może korzystać z przyznanego jej uprawnienia niezależnie od pacjenta – jedno uprawnienie nie wyłącza drugiego.

Czy pacjent może wycofać udzielone upoważnienie?

Pacjent w każdej chwili uprawniony jest do cofnięcia upoważnienia dla konkretnej osoby do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia. Pacjent może wycofać upoważnienie w dowolnej formie. Fakt ten jednak musi zostać odnotowany w dokumentacji, zaś ryzyko udostępnienia dokumentacji osobie nieuprawnionej (której pacjent cofnął upoważnienie) obciąża podmiot udzielający świadczeń.

W jaki sposób i w jakiej formie dokumentacja medyczna może być udostępniona?

Dokumentacja medyczna może być udostępniona uprawnionym podmiotom:

  • do wglądu w placówce
  • przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku
  • przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu (w takiej formie udostępniane są np. zdjęcia rentgenowskie na kliszy)
  • za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej
  • na informatycznym nośniku danych

Czy za udostępnienie dokumentacji trzeba zapłacić?

Co do zasady podmiot udzielający świadczeń może żądać zapłaty za udostępnienie dokumentacji. Cena ustalana jest przez podmiot, ale górne granice opłat wskazane są w ustawie. Opłaty nie pobiera się w przypadku jej wydania po raz pierwszy na żądanie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego oraz w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Nieodpłatnie dokumentacja udostępniana jest do wglądu w placówce oraz za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.


Co z dostępem do dokumentacji po śmierci pacjenta?

Zgodnie z obowiązującymi przepisami placówka medyczna po śmierci pacjenta może udostępnić dokumentację medyczną osobie upoważnionej przez pacjenta za życia, osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym, lub osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu za życia pacjent. Więcej informacji znajduje się tutaj.

Jakie inne podmioty i osoby mogą uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej?

Dokumentacja medyczna może być także udostępniona innym podmiotom i osobom, szczegółowo wymienionym w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj.:

  • podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych
  • organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli
  • podmiotom przeprowadzającym kontrolę na zlecenie ministra zdrowia
  • upoważnionym osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą
  • Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
  • Agencji Badań Medycznych
  • ministrowi zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem
  • uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek
  • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem
  • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów
  • zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta
  • komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji
  • osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia
  • wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
  • spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
  • osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia
  • członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych
  • szkołom wyższym i instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych (bez ujawniania danych umożliwiających identyfikację pacjenta).

Polecamy serwis: Prawa pacjenta

Źródło: INFOR
Czy ten artykuł był przydatny?
tak
nie
Dziękujemy za powiadomienie
Jeśli nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania w tym artykule, powiedz jak możemy to poprawić.
UWAGA: Ten formularz nie służy wysyłaniu zgłoszeń . Wykorzystamy go aby poprawić artykuł.
Jeśli masz dodatkowe pytania prosimy o kontakt

Komentarze(0)

Uwaga, Twój komentarz może pojawić się z opóźnieniem do 10 minut. Zanim dodasz komentarz -zapoznaj się z zasadami komentowania artykułów.
    QR Code

    © Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A.

    Prawo
    1 sty 2000
    25 cze 2021
    Zakres dat:
    Zapisz się na newsletter
    Zobacz przykładowy newsletter
    Zapisz się
    Wpisz poprawny e-mail

    Do którego sądu kościelnego należy złożyć apelację?

    Strona od wyroku sądu I instancji w sprawie o stwierdzenie nieważności małżeństwa ma prawo złożyć apelację. Jaki sąd kościelny będzie właściwy?

    Szczepienie a RODO. Nie można żądać informacji o zaszczepieniu

    Szczepienie a RODO. Urząd Ochrony Danych Osobowych informuje, że przepisy rozporządzenia Rady Ministrów z 6 maja 2021 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii nie uprawniają podmiotów zobowiązanych do przestrzegania określonego tymi przepisami limitu osób do żądania od nich udostępnienia informacji o zaszczepieniu przeciwko COVID-19. Ewentualne okazywanie dowodów potwierdzających fakt zaszczepienia może się odbywać z inicjatywy samej osoby zainteresowanej skorzystaniem z usług takiego podmiotu.

    Plany wakacyjne Polaków [BADANIE]

    Większość Polaków wyjedzie na urlop. Tak wynika z badania Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej. Gdzie chcemy spędzić wakacje?

    Wyzysk - zmiany w kodeksie cywilnym

    Główne zmiany kodeksu cywilnego, zatwierdzone przez Radę Ministrów, zakładają łatwiejsze podważenie nieuczciwych umów i trudniejsze przerwanie biegu przedawnienia przez wierzyciela.

    Kwarantanna dla osób przybywających spoza strefy Schengen - zmiany

    Zmienią się zasady 10-dniowej kwarantanny dla przyjeżdżających do Polski spoza strefy Schengen. Od kiedy?

    Rodzina wielodzietna – ile dzieci?

    Ile dzieci liczy rodzina wielodzietna? W jakich przepisach można znaleźć definicje i formy wsparcia rodzin wielodzietnych?

    Rosną długi Polaków wobec wymiaru sprawiedliwości

    Z danych BIG InfoMonitor wynika, iż długi wobec wymiaru sprawiedliwości najczęściej dotyczą grzywien i kosztów sądowych.

    Przedawnienie, wyzysk, odpowiedzialność najemców - zmiany w Kodeksie cywilnym

    Przedawnienie, wyzysk, odpowiedzialność najemców - zmiany w Kodeksie cywilnym. 22 czerwca 2021 r. Rada Ministrów przyjęła projekt ustawy o zmianie ustawy – Kodeks cywilny oraz ustawy – Kodeks postępowania cywilnego, przedłożony przez ministra sprawiedliwości. Celem tej nowelizacji jest usprawnienie i doprecyzowanie przepisów Kodeku cywilnego dotyczących przerwania i zawieszenia biegu przedawnienia oraz wymagania aktu notarialnego w przypadku gruntów rolnych, mających wchodzić w skład rolniczej spółdzielni produkcyjnej. Zmiany dotyczyć będą także przepisów zawiązanych z instytucją wyzysku oraz odpowiedzialnością pełnoletnich dzieci najemców za zobowiązania rodziców wynikające z tytułu umowy najmu.

    Wniosek o "Dobry start" - pomoc w wybranych placówkach

    Wniosek o "Dobry start" od 1 lipca 2021 r. będzie można złożyć tylko elektronicznie. Rodzice otrzymają pomoc w niektórych placówkach ZUS, KRUS i Poczty Polskiej.

    Ojciec na macierzyńskim to wciąż rzadkość [AUDIO]

    Przepisy dopuszczają, by część okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego przejmowali mężczyźni. Okazuje się, że ojcowie niechętnie korzystają z tej możliwości.

    Uznanie ojcostwa przed porodem w 2021 r.

    Uznanie ojcostwa przed porodem wywołuje ważne skutki dla rodziców i dziecka. Jakie zasady obowiązują w 2021 r.?

    Prawa autorskie - odpowiedzialność operatorów platform internetowych

    Prawa autorskie. W obecnym stanie prawa UE operatorzy platform internetowych, co do zasady, sami nie dokonują publicznego udostępniania treści chronionych prawem autorskim, bezprawnie zamieszczanych na tych platformach przez ich użytkowników. Niemniej jednak owi operatorzy dokonują tej czynności z naruszeniem prawa autorskiego, jeżeli przyczyniają się – w inny sposób niż samo udostępnienie tych platform – do publicznego udostępniania takich treści. Tak orzekł Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej w wyroku z 22 czerwca 2021 r. w sprawach połączonych C-682/18, YouTube i C-683/18, Cyando.

    Nowelizacja procedur karnych w okresie pandemii

    22 czerwca 2021 r. weszła w życie nowelizacja dotycząca procedur karnych w okresie pandemii. Zmiany dotyczą m.in. liczebności składów orzekających.

    Spis powszechny 2021- wywiady bezpośrednie od 23 czerwca

    Wywiady bezpośrednie w spisie powszechnym rachmistrzowie rozpoczną 23 czerwca 2021 r. Jak można sprawdzić tożsamość rachmistrza?

    Podróże po Europie w wakacje 2021 r.

    Podróże po Europie w wakacje 2021 r. rodzą wiele pytań m.in. o testy czy świadectwa szczepień. Jakie są aktualne zasady w poszczególnych krajach?

    Uznanie ojcostwa w 2021 r. – jak i kiedy?

    Zasady dotyczące uznania ojcostwa w 2021 r. nie zmieniły się. Na czym polega uznanie ojcostwa i jak tego dokonać?

    Kto ponosi odpowiedzialność za wypadek na basenie?

    Czy i od kogo można żądać odszkodowania za wypadek na basenie? Kwestię odpowiedzialności należy wywodzić z Kodeksu cywilnego.

    26.07.2021 wojewodowie ogłoszą termin kwalifikacji wojskowej

    26.07.2021 ogłoszony zostanie termin drugiej w tym roku kwalifikacji wojskowej. Kwalifikacja potrwa do 19.11.2021 i przeprowadzona zostanie przez powiatowe komisje lekarskie. Za powołanie tych komisji odpowiedzialni są wojewodowie.

    Upadłość konsumencka - koszty

    Upadłość konsumencka wiąże się z kilkoma kosztami, które dłużnik zobowiązany jest pokryć. Jak przygotować się do złożenia wniosku?

    RDOŚ powoła nowe strefy ochronne

    Nowe strefy ochronne dla rzadkich gatunków ptaków. Leśnicy z Nadleśnictwa Połczyn (RDLP w Szczecinku) znaleźli aż trzy nowe stanowiska ptaków chronionych, które wymagają ustalenia stref ochrony. Dwa gniazda są zajęte przez bociana czarnego (Ciconia nigra), a jedno przez orlika krzykliwego (Clanga pomarina).

    Delegowanie funkcjonariuszy SW do ośrodka w Gostyninie

    20.06.2021 weszła w życie ustawa mająca zapewnić środki na stworzenie tymczasowej placówki dla pacjentów ośrodka w Gostyninie, w którym przebywają najgroźniejsi przestępcy już po odbyciu kary. Przepisy pozwolą też na czasowe delegowanie tam funkcjonariuszy Służby Więziennej.

    Loty przeciwpożarowe i gaśnicze 2021 r.

    W 2021 r. zmieniły się przepisy ustawy – Prawo lotnicze. Umożliwiono Prezesowi Urzędu Lotnictwa Cywilnego wydanie – na wniosek zainteresowanego podmiotu – zezwolenia na wykonywanie zarobkowych operacji specjalistycznych wysokiego ryzyka statkami powietrznymi pozostającymi pod nadzorem krajowym, a także na wykonywanie zarobkowych operacji polegających na wykonywaniu lotów przeciwpożarowych i gaśniczych.

    500 plus – czerwiec 2021 r.

    Dla świadczeń „500 plus” czerwiec 2021 r. jest ważnym miesiącem. O jakim terminie warto pamiętać?

    Zmiany w zawiadamianiu wojskowych komendantów uzupełnień o osobach podlegających obowiązkowi czynnej służby wojskowej od 29.06.2021

    Od 29.06.2021 obowiązywać będą nowe wzory zawiadomień wojskowych komendantów uzupełnień o osobach podlegających obowiązkowi czynnej służby wojskowej oraz wydawania przez pracodawców, szkoły i inne jednostki organizacyjne zaświadczeń w sprawach powszechnego obowiązku obrony.

    Nowy formularz skierowania do komisji lekarskiej w Służbie Więziennej od 29.06.2021

    29.06.2021 r. w Służbie Więziennej obowiązywać będzie nowy formularz skierowania do komisji lekarskiej. Skierowane dotyczy kandydata, funkcjonariusza, funkcjonariusza zwolnionego, emeryta oraz rencisty.