Wzór zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa

...................................., dnia ................... r.

(miejscowość, data)

.......................................................

(imię, nazwisko)

.......................................................

.......................................................

 (dokładny adres zamieszkania)

.......................................................

(nazwa zawiadamianego organu)

.......................................................

.......................................................

(adres, kod pocztowy, miejscowość)

ZAWIADOMIENIE O POPEŁNIENIU PRZESTĘPSTWA

Na podstawie art. 304 § 1 Kodeksu postępowania karnego (j.t. Dz. U. z 2017 r. poz. 1904) zawiadamiam o popełnieniu przestępstwa przez ....................................................... (dane podejrzanego),  ....................................................... (adres zamieszkania/siedziby), polegającego na ....................................................... (rodzaj popełnionego przestępstwa - naruszony przepis prawa).

UZASADNIENIE[1]

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................

(podpis)

Załączniki:

1.

2.

[1] Opisz szczegóły popełnienia czynu zabronionego, wskaż miejsce, datę, świadków, okoliczności itd.