Dokumentacja medyczna – przetwarzanie danych, udostępnianie, przechowywanie

• Pojęcie i rodzaje dokumentacji medycznej
• Przetwarzanie danych w dokumentacji medycznej
• Udostępnianie dokumentacji medycznej
• Przechowywanie dokumentacji medycznej

Pojęcie i rodzaje dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna obejmuje wszelkie informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, udzielonych mu świadczeń zdrowotnych oraz procesu leczenia.

Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

• nazwisko i imię (imiona),
• datę urodzenia,
• oznaczenie płci,
• adres miejsca zamieszkania,
• numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
• w przypadku osób małoletnich, całkowicie ubezwłasnowolnionych lub niezdolnych do samodzielnego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;

3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;

4) datę sporządzenia.

Dokumentację stanowi:

1) dokumentacja indywidualna - dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, która dzieli się na:

• dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
• dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta;

2) dokumentacja zbiorcza - dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Przetwarzanie danych w dokumentacji medycznej

W celu realizacji prawa podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zobowiązany jest prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną zgodnie z przepisami prawa, a także zapewnić ochronę danych w niej zawartych. Do przetwarzania danych uprawnione są osoby wykonujące zawód medyczny oraz inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja na podstawie upoważnienia administratora danych. Osoby te zobowiązane są do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem.

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Ponadto, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną m.in.:

1. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
2. organom władzy publicznej, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli;
3. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
4. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
5. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
6. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
7. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;

Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1. do wglądu;
2. przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
3. przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru;
4. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
5. na informatycznym nośniku danych.

Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru. Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu), na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych prowadzi zaś wykaz zawierający następujące informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej:

1. imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna;
2. sposób udostępnienia dokumentacji medycznej;
3. zakres udostępnionej dokumentacji medycznej;
4. imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna;
5. imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną;
6. datę udostępnienia dokumentacji medycznej.

Za udostępnienie dokumentacji medycznej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

1) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;

1a) dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu;

2) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;

3) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres:

a) 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,

b) 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie - w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie;

4) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

Po upływie okresów podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.