RPO: Nawet 5 470 zł oraz refundacja pomp insulinowych dla chorych na cukrzycę, bez względu na wiek. Rzecznik interweniuje do Ministerstwa Zdrowia

• RPO: refundacja pomp insulinowych oraz systemów ciągłego monitorowania glikemii CGM również dla osób po 26 roku życia
• Nawet 5 470 zł dla osób z cukrzycą, na system ciągłego monitorowania glikemii – ale tylko dla pacjentów do 26 roku życia. Dla starszych chorych – dużo mniej korzystne warunki refundacji
• Refundowane są również pompy insulinowe, ale dla pacjentów powyżej 26 roku życia – nie w 100 proc.
• Niezgodność w przepisach: w wykazie wyrobów medycznych refundacja (choć mniej korzystna) również dla diabetyków powyżej 26 roku życia, a w wykazie świadczeń gwarantowanych – tylko dla młodszych chorych
• W jaki sposób można uzyskać refundację?

RPO: refundacja pomp insulinowych oraz systemów ciągłego monitorowania glikemii CGM również dla osób po 26 roku życia

W dniu 9 marca 2025 r. Rzecznik Praw Obywatelskich (dalej: RPO) wystąpił z interwencją do Minister Zdrowia, w sprawie objęcia refundacją pomp insulinowych oraz systemów ciągłego monitorowania glikemii CGM dla osób, które ukończyły 26 rok życia.

Rzecznik argumentuje, że napływają do niego skargi, z których wynika nierówność w dostępie do niezbędnych narzędzi terapeutycznych dla dorosłych osób z cukrzycą. – „Obecnie w Polsce refundacja pomp insulinowych obejmuje dzieci i dorosłych do 26. roku życia. Po przekroczeniu tego wieku pacjenci tracą prawo do refundacji, co zmusza ich do pokrycia pełnych kosztów zakupu pompy, sięgających nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych.” – wyjaśnia RPO.

Tymczasem – podawanie insuliny przy użyciu pompy – zapewnia chorym bardzo dobre efekty. Pomimo tego (że pompa insulinowa umożliwia prawidłowe wyrównanie glikemii w przypadku wszystkich chorych, co zdecydowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań cukrzycowych, tj. retinopatii, stopy cukrzycowej, dysfunkcji nerek i układu krążenia czy neuropatii) – refundacja jest kierowana wyłącznie do pacjentów poniżej 26 roku życia. Podobna sytuacja dotyczy systemu ciągłego monitorowania glikemii (CGM). Pomimo, że refundacja została rozszerzona na osoby powyżej 26 roku życia z cukrzycą typu 1 lub 3, wymagające intensywnej insulinoterapii i cierpiące na nieświadomość hipoglikemii – wielu pacjentów nadal nie spełnia tych kryteriów i musi samodzielnie finansować te urządzenia – argumentuje dalej Rzecznik.

W związku z brakiem refundacji w powyższym zakresie – „po osiągnięciu 26 roku życia, pacjenci nierzadko są zmuszeni do rezygnacji z terapii pompą insulinową lub systemem CGM ze względu na wysokie koszty, co stanowi zagrożenie dla ich zdrowia i życia”. Wobec powyższego – tj. podkreślanej przez skarżących niezbędności wydłużenia okresu refundacji pomp insulinowych oraz systemów CGM i objęcia nią również dorosłych pacjentów, tak aby zapewnić im ciągłość leczenia na najwyższym poziomie – RPO zwrócił się do Minister Zdrowia z prośbą o zajęcie stanowiska w przedmiotowej sprawie, w szczególności poprzez wskazanie, czy Ministerstwo Zdrowia planuje zmiany legislacyjne we wskazanej materii.

Nawet 5 470 zł dla osób z cukrzycą, na system ciągłego monitorowania glikemii – ale tylko dla pacjentów do 26 roku życia. Dla starszych chorych – dużo mniej korzystne warunki refundacji

Osobom chorym na cukrzycę – zarówno dzieciom, jak i osobom dorosłym – przysługuje refundacja szeregu wyrobów medycznych wspomagających kontrolę glikemii (w tym m.in. systemów ciągłego pomiaru glikemii). Wysokość tej refundacji, zależy jednak m.in. od rodzaju wybranego systemu, wieku chorego, typu choroby oraz jej zaawansowania.

Na najwyższą kwotę refundacji, bo sięgającą aż 5 470 zł (tj. łącznie za: sensor – w wysokości do 4 500 zł i transmiter – w wysokości do 970 zł), mogą liczyć diabetycy (w wieku od 18 do 26 roku życia; niższa kwota przysługuje bowiem osobom powyżej 26 roku życia), którzy zdecydują się na zakup systemu CGM-RT (ang. continuous glucose monitoring in real time), który pozwala śledzić poziom cukru we krwi w czasie rzeczywistym, na urządzeniach mobilnych, bez konieczności nakłuwania palca po kilka razy dziennie. System ten, dokonuje pomiaru glikemii co 5 minut. Poza ww. systemem – refundacją objęty jest również system monitorowania stężenia glukozy FGM (ang. flash glucose monitoring), który z kolei – dokonuje pomiaru glikemii co 15 minut. Do 2023 r. na refundację systemów monitorowania glikemii, mogły liczyć wyłącznie dzieci i młodzież do 26 roku życia. Aktualnie – systemem wsparcia w tym zakresie (choć na mniej korzystnych warunkach niż młodsi pacjenci – na co zwrócił uwagę RPO, w swoim wystąpieniu), objęci są również dorośli (którzy spełniają kryteria określone dla poszczególnych wyrobów medycznych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29.05.2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, m.in. w z zakresie wymaganego sposobu leczenia/stopnia zaawansowania choroby), a od stycznia 2024 r. – bez względu na sposób leczenia, również wszystkie kobiety ciężarne z cukrzycą.

W ramach ww. systemu CGM-RT, refundowane są:

1. sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów wymagający wymiany raz na 180 dni:
2. 1. z maksymalną kwotą dofinansowania: 4 500 zł,
   2. 1. która przysługuje: osobom w wieku od ukończenia 18 do ukończenia 26 roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3, wymagającym intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej),
      2. wymaganym wkładem własnym świadczeniobiorcy: 30% (czyli – sensor podlega refundacji w wysokości 70% jego wartości),
      3. raz na 6 miesięcy;
   2. z maksymalną kwotą dofinansowania: 3 060 zł,
   3. 1. która przysługuje: osobom w wieku po ukończeniu 26 roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3, wymagającym intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej),
      2. wymaganym wkładem własnym świadczeniobiorcy: 30% (czyli – sensor podlega refundacji w wysokości 70% jego wartości),
      3. raz na 6 miesięcy;
2. sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów do 5 sztuk:
3. 1. z maksymalną kwotą dofinansowania: 510 zł,
   2. 1. która przysługuje: osobom w wieku po ukończeniu 26 roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagającym intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym,
      2. wymaganym wkładem własnym świadczeniobiorcy: 30% (czyli – sensor podlega refundacji w wysokości 70% jego wartości),
      3. raz na miesiąc;
3. sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów do 3 sztuk (sensory wymagające wymiany co 10 albo 14 dni) albo do 5 sztuk (sensory wymagające wymiany co 6 albo 7 dni):
4. 1. z maksymalną kwotą dofinansowania: 250 zł za sztukę (w przypadku sensora wymagającego wymiany co 10 albo co 14 dni),
   2. 1. która przysługuje: osobom w wieku do ukończenia 26 roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3, wymagającym intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo hiperinsulinizmem wrodzonym; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 14 dni, nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych;
      2. wymaganym wkładem własnym świadczeniobiorcy: 30% (czyli – sensor podlega refundacji w wysokości 70% jego wartości),
      3. raz na miesiąc;
   2. z maksymalną kwotą dofinansowania: 145 zł za sztukę (w przypadku sensora wymagającego wymiany co 6 albo co 7dni),
   3. 1. która przysługuje: osobom w wieku do ukończenia 26 roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3, wymagającym intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo hiperinsulinizmem wrodzonym; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 7 dni, nie może przekroczyć 26 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych;
      2. wymaganym wkładem własnym świadczeniobiorcy: 30% (czyli – sensor podlega refundacji w wysokości 70% jego wartości),
      3. raz na miesiąc;
4. transmiter/nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany raz na 3 miesiące:
5. 1. z maksymalną kwotą dofinansowania: 350 zł,
   2. 1. która przysługuje: osobom (niezależnie od wieku) z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3, wymagającym intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, alb 3) hiperinsulinizmem wrodzonym,
      2. wymaganym wkładem własnym świadczeniobiorcy: 30% (czyli – transmiter/nadajnik podlega refundacji w wysokości 70% jego wartości),
      3. raz na 3 miesiące;
5. transmiter/nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany rzadziej niż raz na 3 miesiące do 3 sztuk:
6. 1. z maksymalną kwotą dofinansowania: 970 zł,
   2. 1. która przysługuje: osobom (niezależnie od wieku) z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3, wymagającym intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym,
      2. wymaganym wkładem własnym świadczeniobiorcy: 30% (czyli – transmiter/nadajnik podlega refundacji w wysokości 70% jego wartości),
      3. raz na rok.

Na zakup systemu monitorowania glikemii CGM-RT – pacjenci w wieku od ukończenia 18 do ukończenia 26 roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3, wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii – mogą zatem otrzymać łącznie nawet 5 470 zł, na które składa się dofinansowanie do sensora w wysokości do 4 500 zł i dofinansowanie do transmitera – w wysokości do 970 zł. Osoby chore na cukrzycę typu 1 albo 3, które ukończyły 26 rok życia (i wymagają intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii) – na zakup systemu monitorowania glikemii CGM-RT, w tej samej konfiguracji – mogą natomiast otrzymać łącznie do 4 030 zł, na które składa się dofinansowanie do sensora w wysokości do 3 060 zł i dofinansowanie do transmitera – w wysokości do 970 zł. Nie jest to więc całkowity brak refundacji – jak wynika z wystąpienia RPO, ale kwota którą mogą otrzymać starsi diabetycy – jest jednak dużo niższa, niż w przypadku osób poniżej 26 roku życia, co może prowadzić do nierówności w dostępie do nowoczesnych metod leczenia (i dyskryminacji ze względu na wiek).

Poza systemem CGM-RT, refundacji z NFZ, podlega również system FGM, a w ramach niego, konkretnie:

1. czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością ≤10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk:
2. 1. z maksymalną kwotą dofinansowania: 255 zł za sztukę,
   2. 1. która przysługuje: dzieciom od ukończenia 4 do ukończenia 18 roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 z bardzo dobrze monitorowaną glikemią, tj. przy co najmniej 8-krotnych pomiarach glikemii na dobę lub z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą; kobietom w okresie ciąży i połogu z cukrzycą; dorosłym z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 albo z innymi typami cukrzycy posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku, wymagający insulinoterapii, albo 2) hiperinsulinizmem wrodzonym, albo 3) glikogenozą
      2. wymaganym wkładem własnym świadczeniobiorcy: 20% – w przypadku dzieci do ukończenia 18 roku życia lub dorośli posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku lub odpowiednio 30% – kobiety w ciąży i połogu lub dorośli z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą,
      3. raz na miesiąc;
2. czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością ≤10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk:
3. 1. z maksymalną kwotą dofinansowania: 255 zł za sztukę,
   2. 1. która przysługuje: dorosłym z cukrzycą typu 1 albo 3, albo z innymi typami cukrzycy wymagającymi co najmniej 3 wstrzyknięć insuliny na dobę (intensywna insulinoterapia),
      2. wymaganym wkładem własnym świadczeniobiorcy: 30%,
      3. raz na miesiąc.

Refundowane są również pompy insulinowe, ale dla pacjentów powyżej 26 roku życia – nie w 100 proc.

Osoby chore na cukrzycę typu 1 albo 3 – zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29.05.2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie – mogą również liczyć na refundację zestawów infuzyjnych do osobistej pompy insulinowej (obejmujące wkłucie, łącznik i dren albo zintegrowany serter) do 10 sztuk albo modułów (zestawów) infuzyjnych do pomp insulinowych bezdrenowych do 10 sztuk. Warunki tej refundacji (podobnie jak w przypadku systemów CGM) – są jednak zróżnicowane ze względu na wiek pacjenta:

1. do 30 zł za szt., w przypadku zestawów działających do 3 dni, otrzymają:
2. 1. kobiety w ciąży lub pacjenci do ukończenia 26 roku życia, przy czym – w ich przypadku nie jest wymagany żaden wkład własny oraz
   2. pacjenci powyżej 26 roku życia, którzy jednak muszą pokryć 30% kosztu ww. wyrobów i odpowiednio
2. do 75 zł za szt., w przypadku zestawów działających nie mniej niż 7 dni, otrzymają:
3. 1. kobiety w ciąży lub pacjenci do ukończenia 26 roku życia, przy czym – w ich przypadku nie jest wymagany żaden wkład własnym oraz
   2. pacjenci powyżej 26 roku życia, którzy jednak muszą pokryć 30% kosztu ww. wyrobów.

Refundacja zbiorników na insulinę do osobistej pompy insulinowej (do 10 szt.), w wysokości do 9 zł za szt. – nie jest natomiast zróżnicowana ze względu na wiek pacjenta i w tym przypadku – aby z niej skorzystać, każdy chory musi pokryć 30% kosztu ww. wyrobów.

W przypadku komponentów do osobistej pompy insulinowej – osoby powyżej 26 roku życia, również mogą zatem liczyć na refundację, ale i w tym przypadku – na mniej korzystnych warunkach, niż młodsi pacjenci.

Niezgodność w przepisach: w wykazie wyrobów medycznych refundacja (choć mniej korzystna) również dla diabetyków powyżej 26 roku życia, a w wykazie świadczeń gwarantowanych – tylko dla młodszych chorych

W swoim wystąpieniu do Minister Zdrowia – RPO zwrócił również uwagę na występującą w przepisach niezgodność co do refundacji systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT). W ramach wykazu refundowanych wyrobów medycznych, stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29.05.2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie – przewidziana jest refundacja ww. systemu (choć na mniej korzystnych warunkach) również dla pacjentów powyżej 26 roku życia.

Z pkt 23 załącznika nr 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6.11.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (tj. z wykazu świadczeń gwarantowanych w przypadku innych świadczeń ambulatoryjnych oraz warunków ich realizacji) wynika natomiast, że – system CMG-RT jest dedykowany wyłącznie dzieciom i młodzieży do 26 roku życia z cukrzycą typu 1, leczonym za pomocą pompy insulinowej, z nieświadomością hipoglikemii. Natomiast brak jest, we wskazanej regulacji, odniesienia do innej grupy osób – tj. chorych powyżej 26 roku życia z cukrzycą typu 1 lub 3, wymagających intensywnej insulinoterapii, którym system CMG przysługuje zgodnie ze wspomnianym powyżej rozporządzeniem w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

W jaki sposób można uzyskać refundację?

Celem skorzystania z dofinansowania/refundacji w zakresie wyrobów medycznych wspomagających kontrolę glikemii (w tym m.in. w zakresie poszczególnych komponentów systemów ciągłego monitorowania glikemii) – zgodnie z art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12.05.2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych – należy udać się do jednego z niżej wymienionych specjalistów, który jest uprawniony do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wybrane wyroby medyczne, tj. odpowiednio do:

• lekarza rodzinnego/lekarza POZ,
• lekarza chorób wewnętrznych (potocznie zwanego – internistą),
• diabetologa,
• endokrynologa,
• endokrynologa-diabetologa dziecięcego,
• endokrynologa-ginekologa,
• endokrynologa-pediatry,
• geriatry,
• kardiologa,
• pediatry,
• perinatologa,
• pielęgniarki lub położnej – w przypadku kontynuacji leczenia lub
• ginekologa-położnika,

a w przypadku zamiaru zakupu czujnika do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM), alternatywnie również do:

• okulisty.

Ze zleceniem wystawionym przez któregoś z ww. lekarzy lub specjalistów – należy następnie udać się do sklepu medycznego (koniecznie posiadającego umowę z NFZ), który zrealizuje je, uwzględniając odpowiedni upust.

Podstawa prawna:

• Ustawa z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2024 r., poz. 146 z późn. zm.)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29.05.2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (t.j. Dz.U. z 2024 r., poz. 500 z późn. zm.)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6.11.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 357 z późn. zm.)