Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem w związku z zamknięciem żłobka, przedszkola, szkoły z powodu COVID-19 (koronawirusa)

Więcej informacji: Zasiłek opiekuńczy z powodu koronawirusa - nowe oświadczenie, liczba dni, wypłata

ZUS stworzył wzór oświadczenia, które należy wypełnić w przypadku ubiegania się o zasiłek opiekuńczy za czas opieki nad dzieckiem podczas zamknięcia szkoły, przedszkola, żłobka czy klubu dziecięcego z powodu rozprzestrzeniania się koronawirusa. Poniżej znajduje się dokument do pobrania.

Polecamy: Tarcza antykryzysowa – Prawo pracy i ZUS. Pakiet 5 ebooków

OŚWIADCZENIE

do uzyskania dodatkowego zasiłku opiekuńczego

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.

Dane wnioskodawcy

                                                                                                                                                       

PESEL   

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość                      Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

Imię                    Nazwisko

Ulica

Numer domu Numer lokalu  

Kod pocztowy                   Miejscowość   

Numer telefonu        Adres poczty elektronicznej

                                                   Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie

Rachunek bankowy, na który ma być przekazywane świadczenie

Oświadczam, że sprawowałam/em osobistą opiekę nad: 

dzieckiem/dziećmi  osobą, nad którą sprawuję opiekę prawną  

               

w okresie (podaj daty):

w związku z:

zamknięciem z powodu COVID-19 placówki, do której uczęszcza dziecko (dzieci/podopieczny ) / niemożności  zapewnienia opieki dziecku (dzieciom/podopiecznemu) przez placówkę, podjęciem przeze mnie decyzji o osobistym sprawowaniu opieki mimo otwarcia placówki

niemożnością sprawowania opieki  nad dzieckiem  przez nianię lub dziennego opiekuna

                Dane dziecka/ dzieci / podopiecznego (imię, nazwisko, data urodzenia, PESEL):

Czy dziecko / podopieczny legitymuje się: orzeczeniem o niepełnosprawności / o znacznym stopniu niepełnosprawności / o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności / o potrzebie kształcenia specjalnego:

  Tak                         Nie
 

Jeżeli tak, dołącz orzeczenie lub jego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez płatnika składek.

Oświadczam, że:

w okresie, za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy, jest drugi rodzic / współmałżonek, który może zapewnić opiekę dziecku/dzieciom

   Tak                 w dniach: 

  Nie

drugi rodzic / współmałżonek:

               nie otrzymał dodatkowego zasiłku opiekuńczego

                                   otrzymał dodatkowy zasiłek opiekuńczy za dni:

Dane drugiego rodzica / małżonka (imię, nazwisko, PESEL):

Data

                                                     
 

                               dd      /     mm     /         rrrr                                           Czytelny podpis osoby, która składa wniosek

Informacja

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres sprawowania opieki nad dzieckiem w związku z zamknięciem z powodu COVID-19 żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola, szkoły lub innej placówki, do której dziecko uczęszcza albo w okresie niemożności sprawowania opieki nad dzieckiem przez nianię lub dziennego opiekuna, a od 4 maja 2020 r. także w okresie niezapewnienia opieki dziecku przez tę placówkę albo w związku z podjęciem decyzji o osobistym sprawowaniu opieki mimo otwarcia placówki, do której uczęszcza dziecko.  

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje rodzicom lub opiekunom prawnym dzieci, którzy opiekują się:

• dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat,

- dzieckiem, które posiada orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności - do ukończenia 18 lat,

- dzieckiem, które posiada orzeczenie o niepełnosprawności - do ukończenia 16 lat,

• dzieckiem, które posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego.

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje także rodzicom lub opiekunom prawnym dorosłej osoby niepełnosprawnej w przypadku zamknięcia z powodu COVID-19 placówki, do której uczęszcza dorosła osoba niepełnosprawna, tj.: szkoły, ośrodka rewalidacyjno-wychowawczego, ośrodka wsparcia, warsztatu terapii zajęciowej, innej placówki pobytu dziennego o podobnym charakterze.

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje, jeśli nie ma drugiego rodzica / współmałżonka, który może zapewnić opiekę dziecku / osobie niepełnosprawnej.

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dzieckiem do 8 lat przysługuje do 74 dni, w pozostałych przypadkach do 60 dni, nie dłużej niż do 24 maja 2020 r. Okres ten nie jest wliczany do limitu 60 dni w roku kalendarzowym z tytułu opieki nad dzieckiem do 14 lat, ani do limitu 30 dni w roku kalendarzowym z tytułu opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym.

POBIERZ WZÓR OŚWIADCZENIA o opiece nad dzieckiem po zamknięciu szkoły, przedszkola, żłobka z powodu koronawirusa >>>

Polecamy: Uprawnienia rodziców w pracy