Wniosek o zasiłek rodzinny – wzór

• Wzór wniosku o zasiłek rodzinny
• Wniosek o zasiłek rodzinny online
• Zasiłek rodzinny – jakie dokumenty?
• Dokumenty do wniosku o zasiłek rodzinny – oryginał czy kopia?
• Kiedy składać wniosek o zasiłek rodzinny?
• Wniosek o zasiłek rodzinny złożony po terminie
• Od kiedy przysługuje zasiłek rodzinny?
• Wypłata zasiłku rodzinnego

Wzór wniosku o zasiłek rodzinny

Wniosek o zasiłek rodzinny musi zawierać: 

1. dane dotyczące:
   a) osoby ubiegającej się o świadczenie (imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, stan cywilny, obywatelstwo, płeć, numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz w przypadku posiadania - adres poczty elektronicznej i numer telefonu),
   b) dzieci pozostających na utrzymaniu osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne (imię, nazwisko, datę urodzenia, stan cywilny, numer PESEL, a w razie braku numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość - w przypadku wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych na dziecko),
   c) innych osób, podane przez osobę ubiegającą się o przyznanie świadczenia;
2. nazwę i adres organu właściwego;
3. wskazanie świadczenia rodzinnego, którego wniosek dotyczy (zasiłek rodzinny);
4. wskazanie, na kogo osoba ubiegająca się o świadczenie wnosi o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego;
5. wskazanie, czy w skład rodziny wchodzi dziecko lub inna osoba legitymująca się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności;
6. wskazanie organu emerytalno-rentowego, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za członka rodziny;
7. wskazanie danych dotyczących sytuacji dochodowej członków rodziny;
8. informacje o członkach rodziny przebywających poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego;
9. klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.".

Wzór wniosku o zasiłek rodzinny znajduje się we właściwym ze względu na miejsce zamieszkania urzędzie gminy lub miasta albo w ośrodku pomocy społecznej lub innej jednostce organizacyjnej gminy, jeśli to im przekazano realizację świadczeń rodzinnych w danej gminie. Wniosek ten zamieszczony jest również na stronie internetowej https://empatia.mpips.gov.pl/-/zasilek-rodzinny. Można go pobrać, wypełnić oraz złożyć w formie tradycyjnej papierowej w odpowiednim urzędzie albo wysłać za pośrednictwem poczty.

Pobierz Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego >>>

Wniosek o zasiłek rodzinny online

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego można również złożyć elektronicznie na Portalu Informacyjno-Usługowym Emp@tia. W tym celu niezbędny jest profil zaufany albo podpis kwalifikowany. Wniosek o zasiłek rodzinny online wypełnia się na stronie www.empatia.mpips.gov.pl. 

Zasiłek rodzinny – jakie dokumenty?

Co jest potrzebne do złożenia wniosku o rodzinne? Do wniosku wymagane są następujące dokumenty:

1) oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły - w przypadku gdy dziecko ukończyło 18. rok życia;

2) oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły wyższej - w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli osoba uczy się w szkole wyższej;

3) oświadczenie o dochodach osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne oraz członków rodziny tej osoby innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych;

4) dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

a) zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - w przypadku dochodu z gospodarstwa rolnego,

b) umowę dzierżawy - w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,

c) umowę o wniesieniu wkładów gruntowych - w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,

d) w przypadku dochodu z alimentów:

- odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem lub innego tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,

- przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani orzeczeniem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem lub innym tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

- jeżeli osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w orzeczeniu sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem lub innym tytule wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd:

- - zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów lub

- - informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,

e) oświadczenie lub inny dokument określający datę utraty dochodu oraz wysokość i rodzaj utraconego dochodu,

f) oświadczenie lub inny dokument określający datę uzyskania dochodu oraz wysokość i rodzaj dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był uzyskiwany - w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,

g) oświadczenie lub inny dokument określający datę uzyskania dochodu oraz wysokość i rodzaj dochodu uzyskanego przez członka rodziny za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu - w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;

5) odpis zupełny lub skrócony aktów zgonu rodziców lub odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty, lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem lub innego tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, zobowiązujących do alimentów - w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko lub osoby uczącej się;

6) odpis prawomocnego orzeczenia sądu orzekającego rozwód lub separację albo odpis zupełny lub skrócony aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka - w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;

7) odpis zupełny aktu urodzenia dziecka - w przypadku gdy ojciec jest nieznany;

8) odpis prawomocnego orzeczenia sądu oddalającego powództwo o roszczenia alimentacyjne;

9) odpis prawomocnego orzeczenia sądu zobowiązującego jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka;

10) odpis orzeczenia sądu wskazującego na pozostawanie dziecka pod opieką naprzemienną obojga rodziców sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach;

11) odpis prawomocnego postanowienia sądu orzekającego przysposobienie - w przypadku gdy osoba ubiegająca się o zasiłek rodzinny przysposobiła dziecko;

12) zaświadczenie sądu rodzinnego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka - w przypadku gdy osoba ubiegająca się o zasiłek rodzinny jest opiekunem faktycznym dziecka;

13) orzeczenie sądu o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka - w przypadku gdy osoba ubiegająca się o zasiłek rodzinny jest opiekunem prawnym dziecka;

14) oświadczenia lub inne dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego.

Warto mieć na uwadze, że w przypadku wątpliwości co do okoliczności mających wpływ na ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego, organ właściwy powiadamia niezwłocznie osobę uprawnioną do świadczenia o konieczności złożenia wyjaśnień oraz informacji co do okoliczności mających wpływ na ustalenie prawa do zasiłku. Wyznacza w tym celu termin nie dłuższy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania.

Dokumenty do wniosku o zasiłek rodzinny – oryginał czy kopia?

Załączniki do wniosku w postaci oświadczeń składa się w oryginale, a pozostałe dokumenty wymaga się w formie kopii. Wyjątek stanowią dokumenty wymienione w § 5 pkt 4 lit. d tiret trzecie Rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych oraz zakresu informacji, jakie mają być zawarte we wniosku i oświadczeniach o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych. Składa się je w oryginale.

Kiedy składać wniosek o zasiłek rodzinny?

Wniosek o zasiłek rodzinny na nowy okres zasiłkowy można składać od dnia 1 sierpnia, a w przypadku wniosku online – od 1 lipca. Złożenie wniosku nie wymaga poniesienia opłat.

W przypadku złożenia wniosku na nowy okres zasiłkowy do dnia 31 sierpnia, zasiłek za pierwszy miesiąc nowego okresu zasiłkowego czyli za listopad zostanie wypłacony do dnia 30 listopada. Złożenie wniosku na nowy okres zasiłkowy w terminie od dnia 1 września do dnia 31 października, skutkuje wypłatą zasiłku za listopad do dnia 31 grudnia.

Natomiast złożenie wniosku w terminie od 1 listopada do 30 listopada powoduje wypłatę zasiłku za ten miesiąc do końca lutego następnego roku kalendarzowego. 

Złożenie wniosku o zasiłek w grudniu również skutkuje wydłużeniem terminu wypłaty zasiłku za grudzień do końca lutego roku następnego.

Wniosek o zasiłek rodzinny złożony po terminie

Do złożenia wniosku o zasiłek rodzinny po terminie następuje po dniu 30 listopada. Nowy okres zasiłkowy rozpoczyna się 1 listopada, a zawnioskowanie o świadczenie dopiero w grudniu powoduje, że zasiłek za listopad przepada. Natomiast zasiłek za grudzień będzie wypłacony do końca lutego roku następnego.

Od kiedy przysługuje zasiłek rodzinny?

Zasiłek rodzinny przysługuje od miesiąca złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku wraz z dokumentami do końca okresu zasiłkowego. Okres zasiłkowy trwa od 1 listopada do 31 października następnego roku kalendarzowego.

Wypłata zasiłku rodzinnego

Wypłata zasiłku rodzinnego odbywa się co miesiąc w formie gotówkowej w kasie urzędu albo przelewem na wskazane konto bankowe. Kiedy przyznany zasiłek rodzinny jest wypłacany? Zasiłki rodzinne wypłaca się z dołu czyli najpóźniej ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego. Jeśli jednak wniosek o zasiłek został złożony po 10 dniu miesiąca, za który należy się świadczenie, zasiłek może trafić na konto najpóźniej ostatniego dnia miesiąca następującego po miesiącu złożenia wniosku.

Czy zasiłek rodzinny wypłaca się wstecz? Nie. Zasiłek przysługuje od miesiąca złożenia wniosku.