Świadczenie wspierające dla seniora w prywatnym domu opieki? [Wywiad]

Wioleta Matela-Marszałek: Z jakimi problemami w stosowaniu ustawy o świadczeniu wspierającym spotyka się Pani najczęściej w swojej pracy?

Dr Edyta Konopczyńska: W prowadzonych przeze mnie sprawach najbardziej jaskrawym problemem okazał się sposób stosowania art. 5 ustawy o świadczeniu wspierającym. Przepis ten wyłącza prawo do świadczenia m.in. w przypadku osoby umieszczonej w domu pomocy społecznej, zakładzie opiekuńczo-leczniczym czy placówce zapewniającej całodobową opiekę osobom z niepełnosprawnościami, przewlekle chorym albo osobom starszym.

Problem polega na tym, że ZUS stosuje to wyłączenie również wobec osób mieszkających w całkowicie prywatnych, komercyjnych placówkach, których pobyt nie jest finansowany ze środków publicznych. W praktyce prowadzi to do sytuacji, w której dwie osoby o identycznym poziomie niepełnosprawności i identycznej potrzebie wsparcia mogą być traktowane zupełnie inaczej wyłącznie ze względu na miejsce, w którym to wsparcie otrzymują. Osoba pozostająca w domu może otrzymywać świadczenie i przeznaczać je zgodnie ze swoją wolą, natomiast osoba, która te same potrzeby zaspokaja poprzez odpłatny pobyt w prywatnym domu opieki - prawa do świadczenia w ogóle nie ma.

Problemem jest zatem to, że ustawodawca pozbawia świadczenia właśnie wtedy, gdy potrzeba wsparcia jest tak duża, że rodzina osoby niepełnosprawnej nie jest już w stanie zapewnić całodobowej opieki w warunkach domowych.

Poza tym ustawa generuje również problemy proceduralne – m.in. długotrwałość postępowań dotyczących ustalenia poziomu potrzeby wsparcia czy wykluczenie części osób ze względu na elektroniczny sposób składania wniosku do ZUS. Problemy te sygnalizował również Rzecznik Praw Obywatelskich.

Jak na sytuację osób z niepełnosprawnościami wpływa wspomniany przez Panią art. 5 ustawy?

Może prowadzić do bardzo poważnych konsekwencji, ponieważ działa jako bezwzględna przesłanka wyłączająca prawo do świadczenia, niezależnie od tego, jak wysoki poziom potrzeby wsparcia został u danej osoby stwierdzony.

W jednej z prowadzonych przeze mnie spraw moja klientka uzyskała aż 99 punktów na 100 możliwych w ocenie potrzeby wsparcia, a więc należała do osób wymagających bardzo intensywnej pomocy. Pomimo tego ZUS odmówił jej świadczenia wyłącznie dlatego, że mieszkała w prywatnej placówce całodobowej opieki, mimo że koszty jej pobytu były ponoszone wyłącznie ze środków prywatnych.

To dobrze pokazuje istotę problemu. Ustawa z jednej strony ocenia indywidualną potrzebę wsparcia człowieka, a z drugiej strony może pozbawić go świadczenia nie dlatego, że tej potrzeby już nie ma, ale dlatego, że zdecydował się zaspokajać ją w określonym miejscu.

W mojej ocenie szczególnie trudno uzasadnić takie wyłączenie w odniesieniu do komercyjnych placówek opieki, ponieważ nie dochodzi tam do finansowania pobytu ze środków publicznych. Rodzina i sam mieszkaniec nadal ponoszą pełne koszty opieki.

Czego dotyczyły sprawy, w których sądy przyznały jednak świadczenia wspierające?

Obie sprawy dotyczyły bardzo podobnych stanów faktycznych. Były to osoby starsze z niepełnosprawnościami, posiadające decyzje ustalające odpowiednio wysoki poziom potrzeby wsparcia, które mieszkały w prywatnych, całodobowych placówkach opieki senioralnej.

ZUS odmówił świadczenia, powołując się właśnie na art. 5 ust. 1 ustawy. W pierwszej sprawie Sąd Okręgowy zmienił decyzję ZUS i przyznał świadczenie, a następnie Sąd Apelacyjny w Krakowie oddalił apelację Zakładu. W drugiej sprawie sytuacja była odwrotna: sąd pierwszej instancji oddalił odwołanie złożone samodzielnie przez wnioskodawcę, natomiast po wniesionej przeze mnie apelacji Sąd Apelacyjny w Krakowie zmienił wyrok i przyznał świadczenie zgodnie z wnioskiem ubezpieczonego.

To jest szczególnie istotne, bo mamy dwa różne składy procesowe i dwa różne przebiegi postępowań, które ostatecznie doprowadziły do tego samego rezultatu.

Są to prawomocne orzeczenia?

Tak. Oba orzeczenia Sądu Apelacyjnego w Krakowie są prawomocne. W pierwszej sprawie sąd apelacyjny oddalił apelację ZUS, co oznacza, że utrzymał korzystny dla mojej klientki wyrok Sądu Okręgowego. W drugiej sprawie sąd apelacyjny sam zmienił niekorzystny wyrok pierwszej instancji i przyznał świadczenie wspierające.

To ważne, ponieważ nie mówimy już o pojedynczym, nieprawomocnym rozstrzygnięciu sądu pierwszej instancji, lecz o dwóch zakończonych prawomocnie postępowaniach apelacyjnych.

Jednocześnie trzeba podkreślić, że są to wyroki wydane w indywidualnych sprawach. Nie powodują automatycznej zmiany treści art. 5 ustawy i formalnie nie wiążą ZUS w sprawach innych osób.

Jak sądy uzasadniały swoje rozstrzygnięcia?

Kluczowe było rozróżnienie między osobą korzystającą z instytucjonalnej opieki finansowanej ze środków publicznych a osobą, która zawarła prywatną umowę z komercyjnym domem opieki i sama lub przy pomocy rodziny ponosi pełne koszty swojego pobytu.

W takim przypadku nie dochodzi do podwójnego finansowania tych samych potrzeb ze środków publicznych. Przeciwnie – świadczenie wspierające może zostać przeznaczone właśnie na pokrywanie kosztów wsparcia, którego dana osoba z uwagi na niepełnosprawność potrzebuje. Taki jest przecież zasadniczy cel tego świadczenia. Aktualne materiały rządowe również opisują świadczenie jako środki pozostające do dyspozycji osoby z niepełnosprawnością, przeznaczone na jej indywidualne potrzeby wsparcia.

W prowadzonych przeze mnie sprawach podnosiłam także argumenty konstytucyjne – przede wszystkim związane z zasadą równego traktowania i prawem do zabezpieczenia społecznego. Sądy pokazały, że przepisu art. 5 ustawy nie można stosować mechanicznie, bez uwzględnienia rzeczywistego charakteru i sposobu finansowania pobytu danej osoby.

Co te wyroki w praktyce oznaczają dla innych osób z niepełnosprawnościami, będących w podobnej sytuacji?

Przede wszystkim pokazują, że odmowna decyzja ZUS nie musi kończyć sprawy.

Jeżeli osoba ma odpowiedni poziom potrzeby wsparcia, a jedynym powodem odmowy jest pobyt w prywatnej, komercyjnej placówce opieki, której koszty pokrywa sama albo jej rodzina, to po tych dwóch prawomocnych wyrokach istnieją bardzo poważne argumenty do kwestionowania decyzji ZUS przed sądem. Każdą sprawę trzeba ocenić indywidualnie: sprawdzić charakter placówki, podstawę pobytu, sposób jego finansowania oraz treść decyzji ZUS.

Wyroki te nie są również uchwałą Sądu Najwyższego ani orzeczeniem Trybunału Konstytucyjnego, więc nie wyeliminowały art. 5 z systemu prawa. ZUS nadal stosuje ten przepis, a oficjalne materiały administracji nadal wskazują, że osoby przebywające w prywatnych domach opieki świadczenia nie otrzymują.

Zmieniło się natomiast coś bardzo istotnego: mamy już nie teoretyczny spór o interpretację ustawy, lecz dwa prawomocne orzeczenia sądu apelacyjnego potwierdzające możliwość przyznania świadczenia w takiej sytuacji. To zdecydowanie wzmacnia pozycję kolejnych osób odwołujących się od decyzji ZUS.

Czy widzi Pani konieczność zmiany aktualnych przepisów?

Zdecydowanie tak. I uważam, że właśnie te wyroki pokazują, że problem powinien zostać rozwiązany przez ustawodawcę, a nie przerzucony na osoby z niepełnosprawnościami i sądy.

Nie jest prawidłową sytuacja, w której osoba posiadająca bardzo wysoki poziom potrzeby wsparcia musi najpierw otrzymać odmowę ZUS, następnie wnieść odwołanie, przejść postępowanie przed sądem okręgowym, a czasem jeszcze postępowanie apelacyjne tylko po to, aby wykazać, że jej prywatnie finansowany pobyt w domu opieki nie powinien pozbawiać jej świadczenia.

Co istotne, Rzecznik Praw Obywatelskich również zwracał uwagę na wykluczenie osób przebywających w placówkach całodobowej opieki, szczególnie tych przebywających tam na zasadach komercyjnych, wskazując, że kwestia ta wymaga analizy z uwzględnieniem rodzaju placówki, podstawy pobytu i zakresu odpłatności.

Moim zdaniem art. 5 ustawy powinien zostać zmieniony w taki sposób, aby ustawodawca wyraźnie rozróżnił pobyt finansowany ze środków publicznych od pobytu komercyjnego. Sam fakt korzystania z całodobowej opieki nie powinien pozbawiać człowieka świadczenia, którego wysokość została przecież ustalona właśnie na podstawie jego indywidualnej potrzeby wsparcia.

Bardzo dziękuję za rozmowę.

Dr Edyta Konopczyńska. radca prawny - prowadzi blog oraz podcast: Prawo w opiece senioralnej (www.prawowopiecesenioralnej.pl), który adresowany jest głównie do przedsiębiorców zakładających lub prowadzących domy seniora. Przede wszystkim zajmuje się rozwiązywaniem problemów administracyjnych i prawnych takich placówek, ale również pisze o relacjach z rodzinami mieszkańców placówek, czy trudnościach związanych z opieką nad osobą z chorobą otępienną.