Stosowanie przymusu wobec pacjenta

Stosowanie przymusu wobec pacjenta na gruncie u.o.z.p.

Warunki i tryb stosowania przymusu bezpośredniego wobec pacjentów na gruncie u.o.z.p. reguluje jej art. 18. Stanowi on, że:

„1. Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, przy wykonywaniu czynności przewidzianych w niniejszej ustawie, można stosować tylko wtedy, gdy przepis niniejszej ustawy do tego upoważnia albo osoby te:
1) dopuszczają się zamachu przeciwko:
a) życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby lub
b) bezpieczeństwu powszechnemu, lub
2) w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu, lub
3) poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

2. O zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje lekarz, który określa rodzaj zastosowanego środka przymusu oraz osobiście nadzoruje jego wykonanie. W szpitalach psychiatrycznych, jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej oraz w trakcie wykonywania czynności, o których mowa w art. 21 ust. 3 oraz art. 46a ust. 3, jeżeli nie jest możliwe uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza, o zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje i nadzoruje osobiście jego wykonanie pielęgniarka, która jest obowiązana niezwłocznie zawiadomić o tym lekarza. Każdy przypadek zastosowania przymusu bezpośredniego i uprzedzenia o możliwości jego zastosowania odnotowuje się w dokumentacji medycznej.

3. W jednostce organizacyjnej pomocy społecznej, która nie zatrudnia lekarza, informację, o której mowa w ust. 2, pielęgniarka przekazuje kierownikowi jednostki, który niezwłocznie informuje o tym upoważnionego przez marszałka województwa lekarza specjalistę w dziedzinie psychiatrii.

4. W szpitalu psychiatrycznym lekarz, o którym mowa w ust. 2, niezwłocznie zatwierdza zastosowanie przymusu bezpośredniego zleconego przez pielęgniarkę lub nakazuje zaprzestanie jego stosowania.

Zobacz również: Przymusowe leczenie psychiatryczne

5. Jeżeli nie jest możliwe uzyskanie natychmiastowej decyzji osoby, o której mowa w ust. 2, o zastosowaniu przymusu bezpośredniego w trakcie wykonywania czynności, o których mowa w art. 21 ust. 3 oraz art. 46a ust. 3, lub wobec osoby, o której mowa w ust. 1, której pomocy udziela zespół ratownictwa medycznego, decyduje i nadzoruje osobiście kierujący akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych, który jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić o tym dyspozytora medycznego. Każdy przypadek zastosowania przymusu bezpośredniego i uprzedzenia o możliwości jego zastosowania odnotowuje się w dokumentacji medycznej.

6. Zastosowanie przymusu bezpośredniego wobec osoby, o której mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, polega na przytrzymaniu, przymusowym podaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji, a wobec osoby, o której mowa w ust. 1 pkt 3 – na przytrzymaniu lub przymusowym podaniu leku.

---

7. W sytuacji, o której mowa w ust. 5, zastosowanie przymusu bezpośredniego polega na przytrzymaniu lub unieruchomieniu. Przymus bezpośredni stosuje się nie dłużej niż przez czas niezbędny do uzyskania pomocy lekarskiej, a w przypadku gdy jej uzyskanie jest utrudnione, na czas niezbędny do przewiezienia osoby do zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego. Przewiezienie osoby z zastosowaniem przymusu bezpośredniego następuje w obecności zespołu ratownictwa medycznego.

8. Przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedza się o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty. Przy wyborze środka przymusu należy wybierać środek możliwie dla tej osoby najmniej uciążliwy, a przy stosowaniu przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro tej osoby.

9. W przypadkach określonych w ust. 1 jednostki systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, Policja oraz Państwowa Straż Pożarna są obowiązane do udzielania lekarzowi, pielęgniarce lub kierującemu akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych pomocy na ich żądanie.

Zobacz również serwis: Prawa pacjenta

10. Zasadność zastosowania przymusu bezpośredniego:
1) przez lekarza zakładu opieki zdrowotnej, w tym lekarza, który zatwierdził stosowanie środka przymusu bezpośredniego zleconego przez inną osobę – ocenia, w terminie 3 dni, kierownik tego zakładu, jeżeli jest lekarzem lub lekarz przez niego upoważniony,
2) przez innego lekarza, pielęgniarkę jednostki organizacyjnej po-mocy społecznej lub kierującego akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych – ocenia, w terminie 3 dni, upoważniony przez marszałka województwa lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii.

11. Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z Ministrem Sprawiedliwości oraz ministrem właściwym do spraw zabezpieczenia społecznego określi, w drodze rozporządzenia, sposób:
1) stosowania przymusu bezpośredniego,
2) dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego,
3) dokonywania oceny zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego
– uwzględniając potrzebę ochrony praw i godności osoby, wobec której jest stosowany przymus bezpośredni”.

W przeciwieństwie do innych wyliczeń przewidzianych w u.o.z.p. w jej art. 18 mamy do czynienia z katalogiem zamkniętym. Oznacza to, że przypadki, w których można stosować przymus bezpośredni, są wyliczone enumeratywnie, a nie przykładowo. Wynika z tego, że przymus bezpośredni można stosować wyłącznie w przypadku zaistnienia którejś z wymienionych w tym przepisie okoliczności. Nie można zatem zastosować przymusu bezpośredniego w sytuacji, gdy np. personel szpitala chce mieć spokój i aplikuje pacjentowi nadmierną dawkę leków uspokajających.

---

Pierwsza kategoria sytuacji, gdy można stosować przymus bezpośredni, to dopuszczenie się przez pacjenta zamachu na własne życie lub zdrowie. W praktyce jest to przede wszystkim próba samobójcza czy samouszkodzenia.¹ W niektórych jednostkach chorobowych mamy do czynienia np. z gwałtownym pobudzeniem psychoruchowym, w efekcie którego może dojść do uszkodzenia ciała chorego. Z kolei pacjent w ostrej depresji może zaniechać wypełnienia podstawowych potrzeb życiowych, wynikiem czego może być wyniszczenie organizmu.

Ustawodawca ma tu na myśli wszystkie takie zdarzenia, które niosą faktyczne zagrożenie dla życia i zdrowia. W praktyce np. nie każdy stan upojenia alkoholowego może rodzić zagrożenia – ale delirium już tak, zwłaszcza kiedy nałożą się na niego jeszcze  np. urojenia.²

Zobacz również: Przymusowe leczenie alkoholika

Dopuszczenie się zamachu na życie i zdrowie innych osób, o którym mowa w pkt 1a) omawianego przepisu, może być wynikiem działań celowych danej osoby, ale może też np. stanowić efekt napadu katatonicznego. Obojętnie, czy agresja jest wynikiem urojeń, czy czynników fitobiologicznych, istnieje dla zapobieżenia jej skutkom możliwość zastosowania przymusu bezpośredniego.³ Zagrożenie bezpieczeństwa powszechnego (pkt 1b) to przede wszystkim taka sytuacja, gdy pacjent np. grozi wysadzeniem budynku czy podłożeniem bomby w środkach komunikacji miejskiej. W każdym przypadku należy oczywiście rozważyć, czy chory ma realne możliwości zrealizowania swoich gróźb.

W punkcie drugim cytowanego przepisu jest mowa o gwałtownym niszczeniu lub uszkadzaniu. Można się zastanawiać, czy jest to poprawna redakcja językowa, ponieważ to co dla jednego jest działaniem gwałtownym, dla innej osoby nie ma takiego przymiotu. Nie jest jednoznaczna do oceny sytuacja, czy użycie przymusu bezpośredniego jest zasadne, gdy chory niszczy swoją własność. Skoro jednak Konstytucja zakłada prawo swobodnego dysponowania własnością, to użycie przymusu, gdy właściciel uszkadza należące do niego przedmioty, jest wątpliwe (chyba że czyniąc to, stwarza zagrożenie, o którym mowa w pkt 1). Podobna wątpliwość odnosi się do pojęcia poważnego zakłócenia lub uniemożliwienia funkcjonowania zakładu psychiatrycznego.

Zgodnie z u.o.z.p. zastosowanie przymusu bezpośredniego może przejawiać się w:
– przytrzymaniu czyli krótkotrwałym unieruchomieniu pacjenta, przy użyciu siły fizycznej, gdy zasadniczym celem jest np. doprowadzenie chorego na oddział, podanie mu leku, wykonanie czynności higienicznych i pielęgnacyjnych;
– przymusowym podaniu leków polegającym na wprowadzeniu do organizmu chorego substancji leczniczych, podłączenie kroplówki, wykonanie zastrzyku, podanie tabletki itp.;
– unieruchomieniu polegającym na pozbawieniu możliwości ruchu przez przypięcie pasami, np. przy napadzie katatonicznym, czy zastosowaniu kaftana;
– izolacji polegającej na umieszczeniu w zamkniętym pomieszczeniu.

---

W praktyce ust. 6 art. 18 u.o.z.p. jest powtórzeniem r.ś.p.b., które w sposób szerszy opisuje katalog możliwych środków przymusu bezpośredniego.

Zobacz również: Czy monitoring w szpitalu łamie prawa pacjenta?

Samo zastosowanie przymusu bezpośredniego musi być przemyślane pod względem logistycznym. Osoba z zaburzeniami często znajduje bowiem w sobie pokłady siły i energii, o którą nikt by jej nie podejrzewał. Dlatego przed zastosowaniem środków przymusu bezpośredniego należy zabezpieczyć odpowiednią liczbę wykwalifikowanego personelu.

Za optymalny sposób unieruchomienia uznaje się pasy służące do umocowania pacjenta do łóżka. Psychiatrzy coraz częściej kwestionują zasadność stosowania kaftana, który w szpitalach powoli wychodzi z użycia. Przed unieruchomieniem należy zabezpieczyć pacjenta przed uszkodzeniem czy zadławieniem np. protezą. Zasadne jest zatem odebranie mu okularów, protezy, ostrych przedmiotów, szelek, zapałek itp. Pacjent musi być przytrzymany tak, by można go było położyć na boku w przypadku potrzeby reanimacji, podania kroplówki czy wykonania zastrzyku.

Pacjenta przed użyciem przymusu bezpośredniego należy uprzedzić o możliwości jego zastosowania.

To art. 18 u.o.z.p. stał się podstawą do wydania przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej r.ś.p.b. określającego sposób stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi, polegający na przytrzymaniu, przymusowym zastosowaniu leków, unieruchomieniu i izolacji. Jak wynika z r.ś.p.b. wobec pacjenta można zastosować więcej niż jeden środek. Najczęściej dzieje się tak, gdy najpierw pacjent jest unieruchamiany przez przytrzymanie, a potem przymusowo podawany jest mu lek.

Na szczególną uwagę zasługuje § 5 r.ś.p.b., który określa sposoby unieruchomienia: unieruchomienie jest dłużej trwającym obezwładnieniem osoby z użyciem pasów, uchwytów, prześcieradeł lub kaftana bezpieczeństwa.

Pomieszczenie przeznaczone do izolacji powinno zabezpieczać przed uszkodzeniem ciała osoby, a zarazem odpowiadać pod względem warunków bytowych i sanitarnych innym pomieszczeniom szpitala psychiatrycznego lub domu pomocy społecznej. Czas trwania przymusu bezpośredniego jest ściśle limitowany. Generalnie przymus bezpośredni może trwać tylko do czasu ustania przyczyn jego zastosowania. Lekarz zaleca zastosowanie przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji na czas nie dłuższy niż 4 godziny. W razie potrzeby lekarz, po osobistym badaniu pacjenta, może przedłużyć unieruchomienie na następne okresy 6 godzinne (wynika to z § 9 r.ś.p.b.).

Jeżeli chodzi o czas stosowania przymusu bezpośredniego, to ustawa – u.o.z.p. jest bardziej rygorystyczna niż rozporządzenie wykonawcze – r.ś.p.b. Wynika z niej, że może on być stosowany nie dłużej niż przez czas niezbędny do uzyskania pomocy lekarskiej, a w przypadku gdy jest to utrudnione, na czas niezbędny do przewiezienia osoby do zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego. Oczywiście można się zastanawiać, co należy rozumieć pod pojęciem niezbędnego czasu do uzyskania pomocy lekarskiej oraz co należy rozumieć przez pomoc lekarską, a w szczególności, czy ustawodawca miał na myśli samo przewiezienie pacjenta do szpitala, czy też sytuację już po podjęciu niezbędnych działań medycznych. Wydaje się, że czas trwania przymusu bezpośredniego wyznaczony jest przez podjęcie działań zapobiegających lub eliminujących przyczyny, dla których go zastosowano, i wiąże się z umożliwieniem podania leków wyciszających agresję czy pobudzenie pacjenta, względnie do czasu, gdy ustanie bezpośrednie zagrożenie dla jego życia lub zdrowia.

---

Zasadą jest, że decyzję o zastosowaniu przymusu podejmuje lekarz, natomiast w sytuacji, gdy nie jest możliwe jej uzyskanie natychmiast, czyni to pielęgniarka, która jednak ma obowiązek niezwłocznego zawiadomienia lekarza. Regulacja ta nie jest trafna. Dotyczy to zwłaszcza przypadku, gdy należy podać leki, określić odpowiednią dawkę medykamentu czy zadecydować o rodzaju leku. Nie można zapominać też, że niektóre leki nie mogą być łączone i zastosowanie niektórych środków może doprowadzić do skutków ubocznych, które mogą być niebezpieczne dla zdrowia i życia pacjenta . Ostatnia nowelizacja u.o.z.p. poszerzyła katalog osób uprawnionych do stosowania przymusu bezpośredniego o pracowników służb ratownictwa medycznego. Jest to o tyle istotne, że ratownik medyczny obecnie często jest jedynym fachowcem w karetce pogotowia i zarazem pierwszą osobą pojawiającą się na wezwanie do pacjenta, który np. zachowuje się agresywnie czy przejawia tendencje samobójcze. Pozostawienie uprawnień do zastosowania przymusu bezpośredniego wyłącznie w kompetencji lekarza czy pielęgniarki w praktyce opóźniałoby faktyczne udzielenie pomocy osobie chorej i wymagałoby oczekiwania przez ratownika na przyjazd lekarza.

Szczególne znacznie praktyczne ma regulacja zawarta w ust. 9 r.ś.p.b. Dotychczas zdarzało się bowiem, że w przypadku stanu zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub w sytuacjach, gdy stwarzał on zagrożenie dla innych osób – wzywano co prawda i policję, i pogotowie, ale działania tych podmiotów nie były podejmowane wspólnie. Często lekarz i sanitariusz nie byli w stanie podjąć skutecznych działań wobec bardzo agresywnego chorego, który np. zabarykadował się w mieszkaniu lub na balkonie. Uprawnienie lekarza, pielęgniarki lub osoby kierującej akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych do żądania pomocy od straży pożarnej czy państwowego ratownictwa medycznego znacznie upraszcza sytuację i prowadzi do przyspieszenia udzielania niezbędnej pomocy choremu, pozwalając na wyeliminowanie zbędnych rozważań czy i w jakim zakresie prowadzący akcje mogą oczekiwać pomocy od innych podmiotów.

Każde zastosowanie przymusu bezpośredniego znajduje odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej. W domach pomocy społecznej w przypadku braku możliwości uzyskania zlecenia przez lekarza unieruchomienia lub izolacji przedłużenie tych środków na następne okresy 6 godzinne może zlecić pielęgniarka. Przedłużenie unieruchomienia lub izolacji na okresy dłuższe niż 24 godziny jest dopuszczalne tylko w warunkach szpitalnych. Na szczególną uwagę zasługuje tak zwana karta zastosowania przymusu bezpośredniego. Jest to dokument wypełniany każdorazowo po zastosowaniu środka. Zawiera ona szczegółowe dane dotyczące przyczyny zastosowania środka, jego rodzaju oraz czasu trwania. Na karcie odnotowuje się też, kto zlecił zastosowanie środka oraz informacje dotyczące przedłużenia czasu izolacji lub unieruchomienia. Właśnie karty zastosowania przymusu bezpośredniego są analizowane przez sędziego wizytującego daną placówkę. Braki w kartach muszą być uzupełnione. Z satysfakcją można stwierdzić, że wizytacje np. w domach pomocy społecznej wypadają bardzo pozytywne i rzadko można spotkać przypadki wadliwego wypełniania kart.

Zobacz również serwis: Opieka nad seniorem

---

Unieruchomienie pacjenta może powodować zaburzenia krążenia, otarcia, narażać na kontuzje. Stąd potrzeba zabezpieczenia pacjenta i stałego monitorowania jego stanu. Pielęgniarka dyżurna (pielęgniarka w domu pomocy społecznej) kontroluje stan fizyczny osoby unieruchomionej lub izolowanej nie rzadziej niż co 15 minut, również w czasie snu tej osoby. Adnotację o stanie osoby zamieszcza bezzwłocznie w karcie. Zgodnie z § 14 r.ś.p.b. karta dotyczy:
– oceny prawidłowości unieruchomienia, a w szczególności sprawdza, czy pasy, uchwyty, prześcieradła i kaftan bezpieczeństwa nie są założone zbyt luźno lub zbyt ciasno;
– zapewnienia krótkotrwałego uwolnienia pacjenta od unieruchomienia w celu zmiany jego pozycji lub zaspokojenia potrzeb fizjologicznych i higienicznych, nie rzadziej niż co 4 godziny.

W razie wystąpienia zagrożenia dla zdrowia lub życia osoby pielęgniarka jest obowiązana natychmiast zawiadomić o tym lekarza. Zastosowanie przymusu bezpośredniego w celu przywiezienia osoby skierowanej do szpitala psychiatrycznego odbywa się na zlecenie lekarza w myśl art. 11 lub art. 21 ust. 3 u.o.z.p. Zlecenie może być wykonane nie później niż w ciągu 24 godzin od jego wystawienia.

Przymus bezpośredni w szpitalu psychiatrycznym lub w domu pomocy społecznej może być stosowany wyłącznie przez wyszkolonych w tym zakresie pracowników medycznych lub w ich obecności. Szkolenie pracowników w zakresie stosowania przymusu bezpośredniego organizuje kierownik szpitala, domu pomocy społecznej lub zakładu pomocy doraźnej (pogotowia ratunkowego) .

Na koniec rozważań o stosowaniu przymusu bezpośredniego zostanie przedstawiona następująca uwaga. Otóż często pojawia się wątpliwość, czy zasadne jest stosowanie przymusu bezpośredniego wobec osoby, która swoim zachowaniem stwarza zagrożenie dla własnego życia. Wynika to z faktu, że samobójstwo nie jest czynem penalizowanym przez k.k. Należy tutaj rozróżnić dwie sytuacje: jedna, gdy jest to świadomy akt woli, i druga, gdy dana osoba działa w warunkach, gdy nie jest w stanie podejmować świadomie decyzji, np. z racji choroby. Gdy pacjent cierpi na schizofrenię maniakalno depresyjną i słyszy „głosy” nakłaniające go do samobójstwa, trudno przyjąć, że nie zachodzą warunki do zastosowania przymusu bezpośredniego w celu ratowania życia.

 1. M. Balicki, Przymus w psychiatrii – regulacje i praktyka, PiM 1999, nr 1.

2. A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka, op.cit.

3. Ibidem.

4. M. Makarowski, Schizofrenia ustawowa, Rzeczpospolita 2002, nr 53.

5. R. Rutkowski, Wybrane aspekty przymusu bezpośredniego w szpitalach psychiatrycznych, PPiN 1996, nr 5.

Zobacz również: Badanie, leczenie i rehabilitacja osób z zaburzeniami psychicznymi

Tekst pochodzi z poradnika Ochrona zdrowia psychicznego, Autor: Beata Turzańska-Szacoń, Wydawnictwo Gaskor