Trzy wzory o świadczenie wspierające. Pierwszy dla wojewódzkiego zespołu ds. orzekania dla osób niepełnosprawnych. Wzór wniosku

• Dwa rozporządzenia
• Wzór nr 1 - Wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia [Word, wzór, od 1 stycznia 2024 r.]
• Wzór nr 2 - Kwestionariusz samooceny trudności [Word, wzór, od 1 stycznia 2024 r.]
• Wzór nr 3 - Formularz wypełniany przez zespół ds. orzekania w PDF (do ściągnięcia)

Pierwszy krok do otrzymania świadczenia wspierającego to wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia. poziom ten określa się w punktach. 

Zasadniczo składa się go do wojewódzkiego zespołu. Ale w przypadku wniosku papierowego można skorzystać z pośrednictwa powiatowego zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności.

UWAGA! Wniosek zostanie przekazywany przez powiatowy zespół do wojewódzkiego zespołu nie później niż w terminie 7 dni od dnia otrzymania wniosku.

Wynika to z art. 6b³ ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (zob. art. 39 ustawy o świadczeniu wspierającym).

Dwa rozporządzenia

Akty wykonawcze określiły trzy dokumenty wykorzystywane w procesie przyznania świadczenia wspierającego:

1. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA RODZINY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 23 listopada 2023 r. w sprawie ustalania poziomu potrzeby wsparcia - Dz.U. Poz. 2581 i
2. rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej w sprawie wzoru wniosku o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia oraz wzoru kwestionariusza samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem. Dziennik Ustaw - rok 2023 poz. 2732

Wzór nr 1 - Wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia [Word, wzór, od 1 stycznia 2024 r.]

Decyzję ustalającą poziom potrzeby wsparcia wydaje wojewódzki zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności na wniosek osoby niepełnosprawnej lub jej przedstawiciela ustawowego. Za ich zgodą na wniosek składa ośrodek pomocy społecznej lub centrum usług społecznych (w przypadku przekształcenia ośrodka pomocy społecznej). Do wniosku dołącza się wypełniony kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem. 

 Poniżej wzór:

Wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia. Stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia. Ma symbol PPW. Zawiera: 

1. podstawowe dane osoby niepełnosprawnej lub jej przedstawiciela ustawowego, 

2. informację o posiadaniu przez tę osobę ostatecznego orzeczenia ustalającego stopień niepełnosprawności (wraz z ustalonym w nim symbolem przyczyny niepełnosprawności) albo posiadania orzeczenia, o którym mowa w art. 5 albo art. 62 ustawy o rehabilitacji, a także 

3. informację o okresie, na który orzeczenie zostało wydane;

4.  informację o wyrażeniu zgody albo jej braku na ustalenie poziomu potrzeby wsparcia pod adresem stałego pobytu. 

5. dane pełnomocnika w przypadku składania wniosku przez osobę upoważnioną do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej powinien on również zawierać dane tej osoby.

Co o osobami, które nie posiadają orzeczenia ustalającego stopień niepełnosprawności. Wtedy  wniosek powinien zawierać informację o złożeniu wniosku o wydanie orzeczenia ustalającego stopień niepełnosprawności. 

Wzór nr 2 - Kwestionariusz samooceny trudności [Word, wzór, od 1 stycznia 2024 r.]

Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem, stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. Ma symbol PPW-K. I jest dołączany do wniosku o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia, co wynika z art. 6b⁴ ust. 3 ustawy o rehabilitacji. 

Poniżej wzór: 

Do czego służy?

WAŻNE! Kwestionariusz służy do dokonania samooceny przez osobę ubiegającą się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia w zakresie ograniczenia lub utraty jej autonomii fizycznej, psychicznej, intelektualnej lub sensorycznej w wykonywaniu określonych czynności, związanych z obszarami codziennego funkcjonowania.

Czynności te wskazuje kwestionariusz. Ocena samodzielności w ich wykonaniu, niewykonaniu lub wykonaniu ze wsparciem pozwoli wstępnie ocenić trudności danej osoby w samodzielnym funkcjonowaniu.

Wzór nr 3 - Formularz wypełniany przez zespół ds. orzekania w PDF (do ściągnięcia)

Czynności związane z obszarami codziennego funkcjonowania, opisy tych czynności, rodzaje niepełnosprawności, zdolność do samodzielnego wykonywania czynności, rodzaje wymaganego wsparcia i określenie jego częstotliwości, wraz z przypisanymi wartościami wag i współczynników, określa formularz.